以前の非ゲート胸部 CT スキャンで偶発的な冠動脈カルシウム (CAC) について医師と患者に通知した新しい品質改善プロジェクトにより、通常のケアよりも大幅に多くのスタチン処方が行われました。
無作為化から 6 か月後、スタチンが処方された患者の 51.2% が、胸部 CT のパーソナライズされた画像を含むメッセージを受け取りました。これには、赤丸で囲まれた冠動脈カルシウムが含まれており、通常のケアを受けた患者の 6.9% と比較されました (P < .001)。
通知グループでスタチンを投与された患者のうち、72.7% が中程度の強度のスタチンを、18.2% が高強度のスタチンを投与されました。
「非ゲート胸部 CT による日和見的 CAC スクリーニングとその後の臨床医および患者への通知により、スタチン開始率が上昇することがわかりました。最小限のコストで追加の放射線を使用せずに既存のデータを活用するため、これは非常に重要です」と研究著者の Alexander Sandhu, MD, MS は述べています。カリフォルニア州スタンフォード大学。
彼は、CAC 検査の参照基準である心電図同期 CT スキャンは心血管転帰を予測するが、めったに行われないのに対し、米国では年間 1,900 万件の非ゲート胸部 CT が行われ、心血管イベントも予測されると指摘した。 「これは、何百万回ものスキャンから冠動脈カルシウムに関するデータを抽出し、リスク予測を改善する素晴らしい機会を生み出します。」
この研究はオンラインで公開されました サーキュレーション 米国心臓協会 (AHA) の科学セッション 2022 で発表されました。
「私はこの研究とスペース全体の大ファンです。偶発的なリスク情報は実際には非常に強力です。これは、このスペースでの最初の実際の実装作業のようなものです」調査に参加していないダラスのテキサス サウスウェスタン メディカル センターは、インタビューで次のように述べています。 「このやや小規模な研究で見られた効果は非常に大きかったが、私の意見ではもっともらしく信頼できる非常に大きな効果サイズである.」
プロジェクトの展開
NOTIFY-1 プロジェクトは、高リスク患者における一次予防スタチン療法を増やすためのスタンフォード大学の取り組みと、CAC の感度を備えたルーチンの非ゲート胸部 CT の CAC スコアリングを自動化する深層学習アルゴリズムの最近の開発によって動機付けられました > 82% から 94% の 0 と 87% から 100% の正の予測値、Sandhu は説明しました。
研究者らは、2014 年から 2019 年の間にスタンフォードのプライマリケアを受診し、ゲートなし、非造影胸部 CT を受けた 85 歳未満の 2,113 人の患者を特定しました。 アルゴリズムは、424 人の患者の胸部 CT で CAC を特定し、そのうち 230 人は手作業によるカルテのレビュー後に除外されました。
残りの 194 人の患者のうち、89% で放射線科医によって CAC が確認され、それらの 173 人の患者は無作為化されました。 年齢の中央値は 70.8 歳で、半数強が女性で、94% が 10 年間の ASCVD リスクが 7.5% 以上でした。
通知アームでは、プライマリ ケアの臨床医に、2018 年の AHA/American College of Cardiology コレステロール ガイドラインへの参照である、CAC を囲む円を含む患者の胸部 CT の画像を含む電子カルテ メッセージが送信され、患者が不適切と思わない限り、2 週間以内に同じ情報が提供されます。 「患者に通知することに異議はありませんでした」とサンドゥは言いました。
通知を受けた 86 人の患者全員に同じ画像が送信され、CAC による心臓発作のリスクが高まることを警告し、主治医に相談するように指示されました。 通知が開かれなかった場合は 2 週間後、文書化された議論がなかった場合は 3 か月後にリマインダーが送信されました。
CT の最も一般的な理由は、肺結節の評価 (36%)、続いて肺がんのスクリーニング (12%) でした。 ほとんどの放射線レポート (84.4%) がレポートで CAC を指摘しましたが、最終的な印象で言及されたのは 3 つの例だけでした、と彼は指摘しました。
下流効果
6 か月の時点で、通知グループの 78% が文書化されたスタチン ディスカッションまたは新しいスタチン処方を受けていたのに対し、通常のケア グループでは 12% (P < .001)。
アスピリン治療、ヘモグロビン A1c、または追跡調査中の血圧に有意差はありませんでした。 しかし、脂質測定値は通知グループで 58% で、通常のケアで 33% と有意に高かった (P = .002)。
通知グループの間で、患者あたりのプライマリケアの訪問が増えるなど、ヘルスケアの利用が増加しました (2.2 対 1.4; P = .011)、より多くの新しい心臓病の訪問 (16.3% 対 4.6%; P = .015)、およびより多くの冠動脈疾患検査 (15.1% 対 2.3%; P = .008)。 後者は主に、ストレステストを受けた通知グループの12％の患者によって引き起こされたとSandhu氏は述べた.
制限は、これが小規模な概念実証研究であること、放射線科医が各スキャンをレビューして誤検出のリスクを軽減すること、および推定されたCACスコアの小さな絶対誤差は、ゼロよりも高いしきい値では重要性が低くなる可能性があることです. .
「今、これが臨床転帰にどのように影響するかを評価するために、さらなる研究が必要です」と Sandhu 氏は結論付けました。 「このプロジェクトは、私たちがどのように評価できるか、また評価すべきかの例を提供します [the impact of artificial intelligence algorithms] 分類の正確さだけでなく、臨床上の意思決定、臨床プロセス、および結果に基づいています。」
の副編集長でもあるジョシ サーキュレーション、非造影心電図同期 CT による包括的なスクリーニングの最近の DANCANVAS 試験は、65 歳から 74 歳の男性の全死因死亡率を低下させるという主要なエンドポイントを逃したため、仮説生成であると指摘しましたが、70 歳未満の男性では死亡率の改善を示しました。
「CACスコアが高いほどリスクが高いというデータはたくさんあるので、これが非常に理にかなっています。 [is] 結果に影響を与えるだろう」と彼は言った。
それにもかかわらず、NOTIFY-1 は、無作為化前の臨床医教育、プロバイダーと患者への通知、新しいアルゴリズムの使用、すべての CT スキャンを読み取る放射線科医を含む、労働集約的な品質改善介入であった、と Joshi 氏は付け加えた。
「第一歩という点では、これは大きな第一歩だと思う」と彼は語った。 「しかし、これにはまだ明らかに限界があります。これをどのように実行しますか?この研究で彼らが行ったことに関して、どれくらい拡張性がありますか?」
また、CAC 通知によって引き起こされる不安や、不要なダウンストリーム テストの可能性に関する重要な考慮事項もあります。
「私たちの多くは、症状があればストレステストを行うべきだと考えており、ガイドラインも同意するだろう」と Joshi 氏は述べた。 「ですから、誰かに『このカルシウムを摂取しています』と通知し、ストレス テストで上昇が見られた場合、これらのストレス テストの 12% すべてに症状があったのだろうか、それとも単にカルシウム スコア自体が原因だったのだろうか? そして、私たちはそうではありません」この試験では、そのような粒度はありません。」
サーキュレーション. 2022 年 11 月 7 日公開。全文
この研究は、スタンフォード大学の人間中心の人工知能シード助成金によって支援されました。 Sandhu は、National Heart, Lung, and Blood Institute から研究支援を受けています。
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