AADにおける失神のメカニズムは症例によって異なるが、一般的には心タンポナーデ、冠動脈障害、または脳前血管障害に起因する脳虚血によるものと考えられている。 [9, 10]しかし、ある研究では、AADと失神を呈した患者の約半数に、失神の原因となる典型的な機械的合併症が見られなかった。 [6]迷走神経緊張の増加は、AADにおける失神および徐脈性不整脈を説明するもう1つの可能性のあるメカニズムである。 [6, 10] 私たちのケースはこのメカニズムを例証するものです。
血管迷走神経性失神（または反射性失神）は、痛みやストレスなどの誘発因子と関連した一般的な神経学的失神の形態である。血管迷走神経性失神の生理病理はまだ完全には解明されていないが、交感神経抑制による血管抑制による低血圧、および副交感神経による心臓抑制による徐脈など、自律神経経路が関与している。 [11]過去には、A型AAD関連の失神に血管迷走神経機構が関与していることが示唆されていた。 [6, 10]解離裂傷は、大動脈弓の血管壁にある機械受容器を刺激し、大動脈弓の感覚神経支配を提供する大動脈降下神経と呼ばれる迷走神経の求心枝を介して大動脈弓圧反射を引き起こす可能性がある。 [12, 13]迷走神経を介した放出は低血圧を誘発し、洞と房室結節の伝導を遅らせる心臓抑制を引き起こす可能性があります。その結果、洞性徐脈、洞停止、機能的房室ブロック、そして時にはアトロピンで回復できる心停止を引き起こす可能性があります。 [14]。
この患者の場合、解離断裂は前脳血管および冠状血管を温存した、独特な限定的な広がりを示した。タンポナーデ生理学や弁機能不全がないこと、機能的房室ブロックの記録、アトロピンに対する適切な反応、および失神の検査結果が陰性であることは、大動脈弓圧反射の活性化による迷走神経介在性失神の仮説を支持する。患者の他の症状、例えば低血圧の境界、意識の軽度低下、吐き気も、迷走神経緊張の持続的な増加によって説明できる。 [12]。
失神は、良性のものから生命を脅かすものまで、さまざまな原因によって起こる非特異的な症状です。救急外来における失神評価では、リスクの層別化が重要です。国際ガイドラインでは、血管迷走神経性失神と推定される患者を外来で管理することを推奨しています。このカテゴリーの失神は、一般的にリスクが低く、心臓由来の失神とは異なると考えられているためです。 [15, 16]サンフランシスコルールなどのスコアは失神リスクの分類の指針となるが、有害転帰のリスクが高い患者を特定する上で臨床判断よりも優れているとは示されていない。 [17]最近の外部検証済みの失神スコアであるカナダ失神リスクスコア（CSRS）では、心臓性失神が疑われない場合、この患者は低リスクに分類される。 [18]最近の心エコー検査が正常であること、救急外来での心電図が良好であること、冠動脈疾患の既往がないことを考慮すると、心臓性失神の可能性は低い。しかし、この症例には懸念すべき特徴がいくつかあった。高齢患者の新規発症の失神、転倒、救急外来での特定されていないリズム障害、および救急外来での境界域の血圧は、失神の心臓性原因を正式に除外できなかったため、入院によるリズムおよび臨床モニタリングを行う十分な根拠であると考えられた。
このことから、原因不明の失神に対して、救急外来でバイオマーカーなどのさらなる検査を行うべきかどうかという疑問が浮かび上がる。原因不明の失神で救急外来を受診した患者における肺塞栓症を除外するためのバイオマーカー検査については議論がある。最近、失神で救急外来を受診した患者における肺塞栓症の有病率は非常に低いことが示された。 [19, 20] したがって、無差別バイオマーカー検査は、画像化収量の低下とコストの上昇につながるため、推奨されない。 [21]同様に、Dダイマー値はAADの診断に役立つ可能性がある。 [22]失神で救急外来を受診した患者におけるAADの有病率はよくわかっていないが、AADの症状を呈する可能性のある患者を含む最近の観察研究から示唆されるように、極めて低い可能性が高い。 [23]肺塞栓症と同様に、AADのまれな症状である失神は、救急外来で無差別にDダイマー検査を行うべきではない。 [24]生命を脅かす状態を迅速に特定することと、過剰な調査による被害を防ぐことのバランス [25] 救急部門のペースが速く、時間に敏感な環境においては、これは依然として微妙な課題です。
結論として、この症例は、失神で救急外来を受診した患者の鑑別診断において AAD を考慮する必要があることを思い出させるものである。また、AAD が血管迷走神経性失神として具体的に現れる可能性があることも示している。我々の知る限りでは、AAD の状況で単独の無痛性血管迷走神経性失神は報告されておらず、おそらくまれな症状である。最後に、多くの臨床ツールがあるにもかかわらず、救急外来での失神のリスク分類は依然として困難であり、依然として臨床ゲシュタルトに依存している。
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#羊の皮をかぶった狼急性大動脈解離における血管迷走神経性失神 #国際救急医学ジャーナル
2024-07-02 11:59:09