重要なポイント
1. 経口 HIV 曝露前予防薬 (PrEP) を処方する際の B 型肝炎ウイルス (HBV) の適切なスクリーニングは、経口 PrEP が 10 年以上前に承認されているにもかかわらず、依然として最適とは言えません。
2. HBV スクリーニングでは、HBV に対するワクチン接種率は依然として低いままです。
3. 経口 PrEP を開始するすべての人は、開始前に HBV スクリーニングを受けるべきであり、HBV に対する免疫を持たない人には HBV ワクチン接種が提供されるべきである。
導入
毎日経口のエムトリシタビン (FTC)/テノホビル ジソプロキシル フマル酸塩 (TDF) または FTC/テノホビル アラフェナミド (TAF) を毎日経口投与する HIV 曝露前予防法 (PrEP) は、処方どおりに服用した場合、HIV 感染の減少に安全かつ効果的であることが証明されています。これらの介入にもかかわらず、世界的な HIV 感染は驚くべき速度で発生し続けています。 FTC/TDF は 2012 年に初めて承認された HIV 予防オプションであり、HIV-1 感染を減らすために安全な性行為と組み合わせて使用されます。 2019年には、HIV予防のための別の毎日の経口オプションであるFTC/TAFが、性的に活動的な男性とトランスジェンダー女性を対象に承認されました。
HIV の治療と予防策におけるこうした大きな進歩にも関わらず、CDC は 2022 年に米国で推定 31,800 人の新規 HIV 感染者が発生したと報告しました。7 しかし、現在米国で HIV とともに暮らす 120 万人のうち、自分の HIV 感染状況を認識しているのは 8 人に 1 人だけです。8 さらに、PrEP を受ける適応がある人のうち、2022 年に処方されたのはわずか約 36% でした。9 このため、多くの人が感染する能力を持っています。そしてウイルスを伝染させます。 2021 年、米国公衆衛生局は PrEP ガイドラインの更新版を発行しました (「米国における HIV 感染予防のための曝露前予防: 臨床実践ガイドライン」)。1 このガイドラインは、経口 PrEP を処方された患者における B 型肝炎ウイルス (HBV) のスクリーニングに関する推奨事項を提供しており、このガイドラインが 2014 年に最初に発行されて以来一貫しています。予防接種実施に関する諮問委員会 (ACIP) も次のように推奨しています。 2022 年の最新情報に基づいて、すべての人に HBV に対するワクチン接種が行われます。10 CDC は、2022 年に新たに約 14,000 件の HBV と診断されたと報告しました。11 HBV 血清学検査のガイドライン順守を評価する出版された文献は最小限であり、PrEP を処方された人々のワクチン接種順守の文書化も行われています。 2013年と2017年の研究では、処方者がPrEPを開始した人のそれぞれ61%と38%でHBVのスクリーニングを行ったことが明らかになった12,13。さらに、2015年には4,459人がiPrEx試験でスクリーニングを受け、ワクチン接種後にHBVに対する免疫があったのはわずか12%であった14。
経口 PrEP を受けている人に HBV スクリーニングとワクチン接種を推奨する根拠は 2 つあります 1。 1 つ目は、HBV と HIV 感染の危険因子が依然として類似しているため、HBV 感染を減少させることです。 2 つ目は、FTC/TDF および FTC/TAF が HBV の承認された治療法であり、突然の中止が HBV の急性再燃を引き起こす可能性があることを考慮して、HBV 感染者の適切な治療とモニタリングを確実に行うことです。さらに、PrEP を処方された人々における HBV のスクリーニングとワクチン接種のガイドライン順守を強調するデータは、スクリーニングとワクチン接種の機会を逃したことに対する指針として役立ちます。この研究は、都市部の医療センターの PrEP 処方者が、経口 PrEP を開始する際に、HBV 感染者に対するワクチン接種を適切にスクリーニングし、推奨しているかどうかを評価することを目的としました。
材料と方法
研究デザイン
この単一センターの後ろ向き観察研究は、米国シカゴにある 455 床のベッドを備え、26 の外来クリニックを備えた三次医療学術医療センターであるイリノイ大学病院および健康科学システム (UI Health) で実施されました。この研究は研究対象者保護局の治験審査委員会から承認を得ており、インフォームド・コンセントの放棄も認められています。 2014年7月1日から2018年9月30日（グループ1）と2018年10月1日から2022年10月1日（グループ2）の間にUI Healthの外来診療所で経口PrEP（FTC/TDFまたはFTC/TAF）を処方された18歳以上の成人が適格とみなされた。ベースラインスクリーニングでHIV陽性と判明した人、慢性HBVの治療を受けている人、妊娠中、または投獄されている人は除外された。 HBV 血清学的検査が欠落している場合は、主要な目的が欠落していると考えられます。受診記録または検査データに血清学またはワクチン接種のステータスが文書化されていない場合は、スクリーニングまたはワクチン接種が行われていないとコード化されました。
この研究では、2 つの期間から収集されたデータを評価しました。 2014 年から 2018 年の期間はグループ 1 として機能し、2018 年から 2022 年の期間はグループ 2 として機能しました。これらの期間は、経口 PrEP に関する著者の施設内プロトコールが更新された時期に基づいています。研究の 2 つの期間における PrEP プロトコルの主な違いは、施設内教育の取り組みとともに、PrEP 処方の適応症の拡大に集中していました。この分析に含まれる個人は、処方箋利用データによって特定されました。
データと結果
データは、UI Health の電子医療記録 (EMR) システムの遡及的なカルテ レビューを通じて収集されました。年齢、性同一性、人種、民族性、性的指向、体重、身長、血清クレアチニン、クレアチニンクリアランスを含むベースラインの人口統計および臨床的特徴は、PrEP の開始時に抽出されました。予防接種データは、EMR および Illinois Comprehensive Automated Immunization Registry Exchange (ICARE) から取得しました。 HBV スクリーニングとワクチン接種については、来院日、投薬、HIV 血清学、HBV 血清学、および文書化されたワクチン接種歴が記録されました。米国公衆衛生局のガイドラインと CDC が発行した ACIP 推奨事項の順守を評価するために、血清検査と文書化されたワクチン接種を取得した日付が記録されました。1,10
統計分析
以前のデータによれば、グループ 1 における HBV の適切なスクリーニングの発生率 75%、およびグループ 2 における HBV の適切なスクリーニングの発生率 90% が効果量を確立するために使用されました。 αを0.05に設定すると、80%の統計検出力を達成するにはサンプルサイズ200人の患者が必要でした。データは数値 (パーセンテージ) または中央値として表示されます。 [interquartile range]、必要に応じて。カテゴリ変数は、適合性に応じてカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して分析されました。統計的有意性は両側 p 値 ≤ 0.05 として定義されました。
結果
397 人に対してスクリーニングが実施され、290 人が分析に含まれました (図 1)。人々は複数の除外基準を満たしている可能性がありますが、最も一般的な除外理由は、UI Health プロバイダーによって処方されなかった PrEP (N=51) とベースラインでの HIV イムノアッセイ陽性 (N=30) でした。最終分析に含まれた 290 人のうち、145 人がグループ 1 に含まれ、145 人がグループ 2 に含まれました。人口統計情報とベースライン特性を表 1 にまとめます。
図 1: 患者参加の図。
HBV: B 型肝炎ウイルス。 PrEP: 暴露前予防。 UI Health: イリノイ大学病院および健康科学システム。
表 1: 人口動態とベースラインの特性。
データは n (%) または中央値として表示されます [IQR]。
CrCL: クレアチニンクリアランス。 IQR: 四分位範囲。 UI Health: イリノイ大学病院および健康科学システム。
表 2: 一次および二次結果。
*N は HBV に対する免疫がない患者を表します。
HAV: A 型肝炎ウイルス。 HBV: B 型肝炎ウイルス。 HPV: ヒトパピローマウイルス。 PrEP: 暴露前予防。
議論
HBV ワクチン接種に加えて、HAV、HPV、髄膜炎菌ワクチンの接種も推奨されます。この研究は、HAV 免疫またはワクチン接種と髄膜炎菌ワクチン接種の記録に違いがないことを実証しました。ただし、両方のグループで文書化されたワクチン接種を受けた人の全体の割合は 52% 未満でした。 HIV 予防のために PrEP を受けている人は、他の感染症にかかるリスクを理解することが重要です。 HIV (PWH) 感染者は、免疫防御を損なう可能性がある HAV 感染のリスクが高くなります 20。PWH が同時感染すると、HAV ウイルス血症が長期間にわたって高くなる傾向があります。 ACIP は、1 歳以上のすべての HIV 感染者に対して定期的な A 型肝炎ワクチン接種を推奨しています。ただし、ワクチン接種率は 25% 未満です。同様に、PWH では分化クラスター (CD)4 数が少ないかウイルス量が高いため、髄膜炎菌性疾患のリスクが 11 ～ 24 倍増加します。21 PWH に対する髄膜炎菌 ACWY (MenACWY) の 2 回接種シリーズが ACIP によって推奨されています。ただし、カバー率は 16.3% にとどまっています。ワクチン接種率が低いのは、医療提供者からの推奨が不足していること、副作用に対する恐怖、期待される有効性の欠如などが原因である可能性があります。逆に、HPV ワクチン接種に関する文書は、グループ 1 と比較してグループ 2 で大幅に多かった。2019 年 6 月に HPV ワクチン接種の推奨に関するガイダンスが変更されたことに注意することが重要である。22 2019 年 6 月以前、ACIP は定期的に 11 ～ 12 歳に対して HPV ワクチン接種を推奨しており、2006 年以降は 26 歳までの女性に対して、2011 年以降は 21 歳までの男性に対してキャッチアップワクチン接種を推奨していた。 2019年6月、ACIPは、ワクチン接種を適切に受けていない27～45歳の特定の個人は新たなHPV感染のリスクにさらされる可能性があり、ワクチン接種の恩恵を受ける可能性があることを認めた。
この研究の限界には、遡及的な単一施設設計に固有の限界が含まれていました。グループ 1 には家庭医または感染症クリニックで PrEP を処方された人々のみが含まれていたため、処方者のばらつきが結果に影響を与えた可能性があります。内科やプライマリケアクリニックなど、担当する患者数の関係で PrEP を処方する可能性が低い処方者は、PrEP を処方する前に米国のガイダンス推奨事項を知らない可能性があります。さらに、グループ 2 では、公衆衛生上の緊急事態である新型コロナウイルス感染症のパンデミックが発生しました。これにより、医療提供者の訪問、検査の抽選、ワクチン接種へのアクセスが制限された可能性があります。そのため、グループ 2 に比べてグループ 1 ではより多くの処方者がガイダンスを順守しているように見えました。さらに、これは遡及的レビューであるため、医療記録に文書が欠落している場合、血清学またはワクチン接種のデータは不完全であると見なされます。
この研究の結果は、HBV スクリーニングのガイドラインを遵守することが非常に重要であることを強調しています。これは、このステップが経口 PrEP の処方中に見落とされることが多いためです。さらに、カボテグラビルやレナカパビルなど、PrEP の他の選択肢も検討される可能性があります。これらは、開始前に HBV に対して同じスクリーニング要件を備えていないためです。 ただし、HBV のスクリーニングは、少なくとも生涯に少なくとも 1 回は推奨されています。この研究から得られたデータは、教育的取り組みの必要性も示しています。 PrEPケアに関する将来の研究分野には、患者の障壁の評価、ワクチン投与の拒否とその理由の検討、およびHIVスクリーニング、性感染症スクリーニング、腎機能モニタリング、C型肝炎スクリーニングなど、PrEPを開始する患者に対する他のガイドライン推奨事項への処方者の遵守の評価が含まれる。
結論
#編集者のおすすめ #患者における #型肝炎ウイルス #スクリーニングとワクチン接種のガイドラインの順守 #処方された #HIV #曝露前経口予防