結腸内視鏡検査はがんを発見する可能性がありますが、大ざっぱな請求書が得られます : Shots

シャンタル・パノッツォさんと夫は昨年、結腸直腸がんのスクリーニングを開始する推奨年齢である45歳になった後、かかりつけ医の指示に従いました。 彼らは最初の定期的な結腸内視鏡検査を数か月間隔で計画した。

パノッツォさんは、何よりも結腸内視鏡検査を受けることに興奮していると語った。なぜなら、それは無料の治療を意味するからである。 夫妻はシカゴ近郊の郊外の家で事業を経営しており、医療費負担適正化法によって創設された州の健康保険取引所で家族４人に毎月１４００ドル以上かかる保険に加入している。

法律により、患者は定期的な大腸内視鏡検査を含む予防サービスを無料で利用できます。 そのため、パノッツォ氏は、上映が完全にカバーされることを期待していると述べた。

「これは無料の予防ケアを受けるチャンスでした」と彼女は言いました。

結果は正常に戻りました、と彼女は言いました。

それから請求書が来ました。

患者たちは: プロとして旧姓を使用しているシャンタル・パノッツォさん（現在46歳）とブライアン・オピードさん（45歳）は、イリノイ州ブルークロスとブルーシールドによってカバーされている。

医療サービス： 米国予防サービス特別委員会が推奨する、45 歳以上の患者に対する定期的な結腸内視鏡検査を 2 回（彼に 1 回、彼女に 1 回）。

サービスプロバイダー: ヒンズデールのイリノイ胃腸科グループ。 この診療は、フロリダ、ミズーリ、テキサスを含む 15 の州で 800 名を超える消化器科医が勤務する未公開株が支援する GI Alliance の一部です。

合計請求額: 胃腸科グループは、結腸内視鏡検査ごとに、保険の割引や割引を適用する前に 2,034 ドルを請求しました。 イリノイ州のブルークロスとブルーシールドは割引後、ブライアンの上映料に395.18ドル、シャンタルの上映料に389.24ドルを支払う責任があると述べた。

しかし、スクリーニング費用とは別に、総額には患者 1 人あたり 600 ドルの請求が含まれていました。ただし、最初の保険書類にはその請求の内容が記載されていませんでした。 これにより、シャンタルとブライアンにはそれぞれ 250 ドルの請求書が残りましたが、これはイリノイ州の BCBS が許可した金額で、免責金額に適用されました。

何が得られるか: パノッツォと彼女の夫の経験は、費用ゼロの予防サービスを保証することを目的とした法律の抜け穴を明らかにしています。医療提供者は、保険との契約を遵守している限り、選択した方法で請求することができます。これには、掲載することを選択した商品やサービスも含まれます。そして、患者に「無料」ケアの予期せぬ請求を残す可能性のある方法で。

検査の後、パノッツォさんは、彼女と夫のそれぞれが、保険の給付金明細の説明で、イリノイ胃腸科グループから同じ奇妙な600ドルの請求を見た、と語った。 消化器病学グループの請求書は、これらの請求は「手術用品」に対するものだと説明した。 彼女の保険会社は最終的に、そのコードは「外科用トレイ」のものであると彼女に告げた。

最初は当惑していたとパノッツォさんは言う。「一体なぜ請求書を受け取ったのか？」

医療費負担適正化法では、結腸内視鏡検査、マンモグラフィー、子宮頸がん検査などの予防医療サービスが、患者に費用負担を課すことなく全額補償されることを義務付けている。

政策立案者は、多くの患者にとって費用が原因で治療を受けることを思いとどまらせる可能性があるため、この特徴的な保護を含めました。 2022 年の KFF 世論調査では、およそ 成人 10 人に 4 人がケアをスキップまたは延期した コストの問題から必要でした。

しかし、法律の下では、患者が無料で予防ケアを利用できるようにするのは保険会社の責任です。 ジョージタウン大学の研究教授で医療保険改革センターの共同ディレクターであるサブリナ・コーレット氏は、医療提供者がこの抜け穴を悪用する可能性があると述べた。

「保険会社は保険金全額を支払うことになっているが、保険会社が保険金請求を正しく記述する必要はない」とコーレット氏は述べた。

独自の文書によると、この場合、イリノイ州BCBSは夫婦が受けた検査費用の全額を負担した。 しかし、それらの文書には、各患者が個別の600ドルの費用の一部を支払わされていることも示されていた。

パノッツォさんは、イリノイ州の保険会社 BCBS に電話すれば間違いはすぐに解決すると考えた。 しかし彼女は、ほとんどの時間を保留して過ごし、なぜ結腸内視鏡検査に別途消耗品代がかかるのかについては答えが得られなかったと語った。 彼女は、その後の保険会社とのやりとりで、600ドルが特に「手術用トレイ」のためのものであることを知ったと語った。

イリノイ州のBCBSは、保険会社にこの件について話し合う権限を与える免除を受け取ったにもかかわらず、コメントを拒否した。

パノッツォさんは、消化器内科の診療所に電話したところ、請求担当者から、追加料金はその診療所とBCBSとの取り決めの一部であると言われたと述べた。この診療所は「外科用トレイ」の請求コードを入力することに慣れていると言われたことを思い出した。パノッツォ氏に診療所の「使用料」として説明された別料金の代わりに。

「どの人と話しても、違う話が返ってきました」とパノッツォさんは語った。

彼女は、双方が相手方に告訴を取り下げる責任があると告げ、「無人地帯」に陥っていると語った。

解決策: パノッツォさんは彼女の反対を全面的に受け入れ、保険会社に控訴を提出して未払い総額500ドルに異議を唱えた。 イリノイ州保険局に苦情を申し立てる。 そして選出された役人に書簡を送り、イリノイ州の消費者が「利用され」「ぼったくられ」ていると警告した。

最終的にBCBSは、パノッツォ氏も夫も料金を支払う予定はないと述べ、両方の控訴を認めた。

夫妻が治療を受けたイリノイ胃腸科グループの拠点に電話で連絡を取った管理職員は、コメントできないと述べ、KFFヘルスニュースに対し、医療を管理する全国団体であるGIアライアンスの幹部に連絡するよう指示した。 経営陣もメディア担当者も複数回のコメント要請に応じなかった。

パノッツォさんは、これまでは医師や保険会社、あるいはその両方との値切り交渉で時間を無駄にしないために料金を支払っていたと語った。 しかし、同じ請求を 2 回請求されることになるでしょうか? それは彼女にとって受け入れられないほどのことでした、と彼女は言いました。

パノッツォ氏は、「もし変化が起こるとしたら、私は潜在的に間違っていると分かっているこれらの法案の一部を受け入れるのをやめる必要がある」と語った。

要点: 医療提供者には、提供された商品やサービスを特定する方法を決定するなど、医療費の請求方法を決定する幅広い裁量権があります。 これは、患者が見慣れない、またはまったく奇妙なことに対する請求で立ち往生する可能性があることを意味します。

また、法律は医療提供者が患者に予防サービスを請求する方法について規定していないため、全額補償されるべき治療であっても奇妙な料金が発生する可能性がある。

調査では、プライベート・エクイティの所有権も明らかになりました。 消化器科などの専門分野が増加、につながる可能性があります 患者の負担が増える、質の低いケアだけでなく。

患者にとって、「連邦法の下では、救済策はない」とコーレット氏は語った。

州の規制当局は、対象サービスの料金を患者に請求するためにこれらの医療提供者を追及する可能性があるが、それは複雑な状況になる可能性がある、とコーレット氏は述べた。

保険会社は、自社のネットワークに参加しているプロバイダーとのこの種の行為を取り締まるべきだとコーレット氏は述べた。 そうしないと、患者は板挟みになり、「無料」医療のあり方について異議を申し立てることになり、保険不服審査の手続きに翻弄されることになる。

医療プランでは請求の異常を見つけられない可能性があります。結局のところ、大手保険会社の場合、600 ドルの請求は調査する価値がないかもしれません。 そのため、最終的には患者に、請求されている支払い額を把握し、何か不審な点がある場合は声を上げる責任が残されます。

パノッツォさんは、この経験により敗北感、疲労感、そしてアメリカの医療制度に対する不信感を感じたと語った。

家族とともに10年近く海外に住んでいた彼女は、「ここで英語で話すよりもドイツ語で医療制度の中でうまく機能できた」と語った。

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