進行性腎細胞癌（RCC）患者に対する最適な免疫腫瘍学（IO）単独またはTKIとIOの併用の決定は、いくつかの考慮事項に左右されるが、その中で最も重要なのはリスク状態であると、医学博士のアダム・E・シンガー博士は指摘している。同博士は、全米総合癌センターネットワーク（NCCN）の4つの第一選択推奨レジメンのそれぞれが、治療意図（ITT）集団においてスニチニブ（スーテント）よりも優れていると述べている。
シンガー氏は、NCCN が推奨する第一選択薬である TKI/IO の組み合わせであるアキシチニブ (インライタ) とペンブロリズマブ (キイトルーダ)、カボザンチニブ (カボメティクス) とニボルマブ、レンバチニブ (レンビマ) とペンブロリズマブの 3 つの組み合わせの中で、イピリムマブ (ヤーボイ) とニボルマブ (オプジーボ) は唯一の完全に免疫ベースの併用療法であると付け加えました。1
「イピリムマブ/ニボルマブ研究は、他の先行TKI/IO併用研究と同様でした」とシンガー氏はインタビューで語った。 オンライブ®。「ITT集団では、この組み合わせにより無増悪生存期間が改善しました。 [PFS] および全生存率 [OS]中等度および高リスク群ではその通りでしたが、低リスク群では、スニチニブの方がイピリムマブ/ニボルマブよりもPFSが有意に優れていました。」
「だからこそ、NCCNガイドラインではイピリムマブ/ニボルマブは中等度および高リスクの患者にはカテゴリー1の推奨となっているが、予後良好の患者には推奨されていない」と付け加えた。 [disease] これはカテゴリー 1 の推奨ではありませんが、推奨される選択肢と見なされています。これは NCCN ガイドラインの最近の変更です。」
インタビューで、シンガー氏は、最前線の設定を超えた最適なレジメン選択に関する追加の考慮事項と、肉腫様特徴が意思決定にどのように影響するかについて詳しく説明しました。また、淡明細胞 RCC に関する進行中の研究と、非淡明細胞パラダイムに必要な作業についても強調しました。
シンガー氏は、カリフォルニア大学ロサンゼルス校（トーランス校）の血液学/腫瘍学部門で医学の保健科学臨床インストラクターおよび腎臓がん部門の部門長を務めています。
オンライブRCC 患者に対して利用可能な IO/IO と TKI/IO の組み合わせをどのように選択しますか?
歌手: イピリムマブ/ニボルマブ [combination] 少しです [of a] 異なるクラスである理由は、TKIを前もって使用しないため、反応率が低くなる傾向があるためである。ITT集団ではPFSはより低い。 [with nivolumab/ipilimumab]しかし、この治療法は長期的な反応につながる可能性が高くなります。非常に高いわけではありませんが、他の選択肢よりも高いです。これは、免疫療法が他の病気に使用されるときに見られるものと似ています。たとえば、黒色腫に対するイピリムマブ/ニボルマブでは、曲線に長い尾が見られますが、これは免疫療法が使用される他の病気でも見られます。 [as well]。
TKI/IOの組み合わせにはテールがあるが、進行中のPFSに関してはテールはそれほど高くない。 [as] イピリムマブ/ニボルマブではそうなります。とはいえ、 [treatment with] イピリムマブ/ニボルマブも [results in] 一次進行率が高い [seen with] TKI/IOの組み合わせ。私が患者とよく話し合う方法は [presents the choice as] ちょっとしたギャンブルです。リスクを負って治療がうまくいかなかったとしても、最終的には長期間効果が持続する可能性が高くなるかもしれません。個々の患者がこの治療から恩恵を受けるのか、あるいはいわば後戻りを経験するのかを予測する方法はありません。
イピリムマブ/ニボルマブのもう一つの特徴は [the association between immunotherapy and sarcomatoid RCC]肉腫様腎細胞癌は、病理学的に肉腫様であると診断された場合、肉腫様として分類されることがある。 [and] 時々 [patients have] 肉腫様特徴の割合が高い明細胞腎細胞癌。肉腫様要素は免疫療法への反応を予測する傾向があるため、これらの患者にはTKI/IO併用よりも二重IO併用を推奨する可能性が高い。 [with sarcomatoid features]。
どの組み合わせが最適であるかをさらに解明するのに役立つ進行中の研究は何ですか?
遺伝子発現パターンがこれらの様々な治療法に対する反応性を予測できるかどうかを調べようとしている。 [IO/IO vs IO/TKI regimens]これには多くの基礎科学研究が行われており、人々は疾患のクラスターを考案してきました。これらのクラスターはいくつかあり、免疫療法への反応性が高いと考えられているものもあれば、 [others] TKI に対する反応性が高まると考えられています。
これを事前に評価しようとする試験があり、私たちは将来の結果を心待ちにしています。なぜなら、これは現在課題となっているからです。TKI/IOの組み合わせとIO/IOの組み合わせがあります。 [and] ほとんどの患者は、どちらの治療法も受けられる可能性があります。個々の患者にとって、どちらの治療法がより効果的であるかについて、追加のアドバイスが得られるとありがたいです。
重要なのは、免疫療法で進行した後に免疫療法を使用してもPFSやOSは改善されないというデータがあることです。これは第3相CONTACT-03試験で示唆されていました。 [NCT04338269] 数年前、患者をアテゾリズマブにランダムに割り当てた [Tecentriq] 第二または第三治療におけるカボザンチニブとカボザンチニブ単独の併用 [setting] PFSやOSには全く差がなかった [with the addition of atezolizumab]。
この研究は、基本的に第3相TiNivo-2試験と再現された。 [NCT04987203] 患者をランダムに割り当て、チボザニブを投与する [Fotivda]/ニボルマブまたはチボザニブ単独。プレスリリースではこの試験は否定的だったと示されましたが、最終データは2024年に開催されるESMO会議で発表される予定なので、まだ正確に何が示されているかはわかりませんが、おそらくCONTACT-03と非常によく似た結果を示していると思われます。現在、免疫療法後の免疫療法はこれらの患者の治療に効果的な戦略ではなく、毒性の増加につながるという、質の高い第3相ランダム化試験が2つあります。
進行した非淡明細胞腎細胞癌の患者にはどのような組み合わせが理想的ですか?
非明細胞性腎細胞癌は、明細胞性腎細胞癌に比べてずっと少ないため、常に遅れをとっています。腎細胞癌の約75%は明細胞性、20%は乳頭状、5%は嫌色素性で、これらの数字を合計すると約100%になります。そして、これら他の癌もわずかながら存在します。 [disease presentations]人々は [these rarer histologic subtypes] 一緒に、私たちの透明細胞療法を非透明細胞バケツに適用しました [to] 何が起こるか見てみましょう。
非明細胞性腎細胞癌の研究をさらに進める必要があり、この患者群に対するより合理的に設計された治療法やアプローチが必要です。過去数年間で、重要な更新がありました。データは、TKI と免疫療法の併用が効果的であることを示しています。長い間、スニチニブが標準治療でしたが、その後はカボザンチニブ単独療法となり、長い間、非明細胞性転移性腎細胞癌の NCCN ガイドラインでは、推奨される第一選択治療としてカボザンチニブまたは臨床試験が反映されていました。
しかし、カボザンチニブとニボルマブ、そして最近ではレンバチニブとペンブロリズマブの併用で良好な反応が見られるというデータがあります。これらは第3相試験ではありませんでした。 [and] ランダム化はされていないが、回答率は [seen in the trials] これらは良いもので、私たちはよくこれらを使用します [combinations] 最前線で [setting]—この分野はよりその方向にシフトしていると思います。私は個人的に、第一線でTKI/IOの組み合わせを使用するのが習慣で、NCCNガイドラインも第一線でこの2つの組み合わせを反映しています。 [in the non–clear cell population]。
参照
NCCN. 腫瘍学の臨床実践ガイドライン。腎臓がん、バージョン 2.2025。2024 年 9 月 11 日にアクセス。
#組織学的特徴とリスクは腎細胞癌における第一線の治療選択に関する不確実性を軽減するのに役立つ