安全性リスクを理由に55歳未満の女性と男性へのバルプロ酸の使用を制限する英国の新しいガイドラインについて専門家が懸念を表明する中、米国はそれに応じて自国のガイドラインを更新することを検討すべきかという疑問が生じている。
1 月 31 日、英国医薬品・医療製品規制庁 (MHRA) は、2 人の独立した専門家が他に有効なまたは許容できる治療法がないことに同意しない限り、55 歳未満の新規女性患者へのバルプロ酸の使用を禁止する新しいガイドラインを発行しました。既存の女性患者が現在のバルプロ酸治療を継続する場合も、同じレベルの同意が必要です。
これらの要件が導入されたのは、母親が妊娠中にこの薬を使用すると、子孫に重大な先天性奇形が発生するリスクが増加することを示す大規模な研究があったためです。この制限は男性にも適用されます。父親が妊娠 3 か月以内にこの薬を服用すると、子孫に神経発達障害が発生するリスクが増加する可能性があるためです。
しかし、 社説 2月に出版された の ランセット神経学 このガイダンスは行き過ぎており、重要な情報が省略されていると述べている。
「他のどの国もまだ取っていないような思い切った措置として、 [MHRA] 「政府はバルプロ酸の使用に関する新しい厳格なガイドラインを導入した」と論説委員は書いている。「この動きは、医療従事者と患者に多くの課題をもたらすだろう。 てんかん」
英国の取り組みについてコメントを求めたところ、アメリカてんかん協会（AES）は次のように語った。 メドスケープ医療ニュース 「バルプロ酸の催奇形性リスクは十分に確立されており、 [UK] 規制の変更は新たな証拠に基づいていない。」
したがって、同組織は「米国における現在のバルプロ酸処方規制にいかなる変更も推奨していない」とAESは述べた。 現在の立場表明 最終更新は2021年です。
なぜ今なのか?
バルプロ酸は主にてんかんの治療に使用されますが、以下の治療にも承認されています。 双極性障害。
の ランセット神経学 社説は、最近のデータによると、2018年から2022年にかけて英国でこの薬を処方された妊婦の数が大幅に減少したことが示されていると指摘している。
では、なぜ MHRA はガイドラインを更新する決定を下したのでしょうか? 社説で「物議を醸す決定」と表現されている決定を MHRA が進めるきっかけとなったものは何でしょうか?
書面による回答では メドスケープ医療ニュース同局は、2018年以降、出産年齢の女性のバルプロ酸の使用が38％減少したにもかかわらず、子宮内でこの薬剤に曝露した状態で毎月約2～3人の赤ちゃんが生まれ続けていると説明した。
「患者支援団体からの証拠は、バルプロ酸を服用している女性の中には、まだ [adequately] 医療専門家からリスクについて知らされるべきだ」とMHRAは指摘した。
「新しい措置により、バルプロ酸の処方に関する監視が強化され、バルプロ酸は他に効果的または許容できる治療の選択肢がない場合にのみ投与されるようになる」と同局は付け加えた。十分な研究に基づくと、「妊娠中のバルプロ酸の安全な投与量は存在しない」。
提起された懸念に応えて ランセット神経学 社説では、代替薬に関する推奨がないことや、すでに多忙な神経科クリニックに負担をかける可能性のある、独立した専門医を2人必要とする潜在的な負担などについて、MHRAはヒト医薬品委員会、てんかんおよび双極性障害の専門家、経験豊富な一般開業医、患者と広範囲にわたる議論を重ねてきたと説明した。
英国医薬品委員会は「新措置の実施を成功させるには、臨床診療の大幅な変更が必要であることを認識した」とMHRAは述べた。「委員会のフィードバックに耳を傾け、進行中の患者ケアへの支障を軽減するために段階的に導入することに合意した。また、患者を支援するための新資料も導入した。患者の声は、引き続き私たちの主な焦点でなければならない」
さらに、このガイドラインは、処方決定を議論するための多分野にわたるチームの活用を含め、「地方レベルでの実施にある程度柔軟性を持たせている」とMHRAは指摘した。
代替医療に関しては、英国国立医療技術評価機構とスコットランド大学間ガイドラインネットワークの臨床ガイドラインですでに他の治療オプションが取り上げられていると当局は指摘した。しかし、これらのガイドラインは新しい規制要件を反映するために更新する必要がある。
米国の考慮事項
英国の決定について、カリフォルニア州パロアルトのスタンフォード大学医学部の神経学および神経科学教授であるキムフォード・J・ミーダー医学博士は次のように述べた。 メドスケープ医療ニュース 彼は、特に万人に当てはまる包括的な声明に関しては、米国が女性患者向けにこのような最新のガイドラインを必要とするという考えには傾いていない。
「政府が、一人ひとりに対して何をすべきかを規制できるとは思えない」とミーダー氏は言う。「私は、薬を服用している女性たちが、自分たちは適切に管理され、適切に説明されていると感じているかどうかを調べる調査に資金を費やしたと思う。それは、さらなる規制を加えることよりも、私にとって興味深いことだ」と同氏は指摘した。
「医師と女性の間で選択する権利を奪っているが、決定はそこで下されるべきではないと思う」とミーダー氏は語った。
同氏とニューヨーク市のコロンビア大学アーヴィング医療センターの神経学教授アリソン・M・パック医学博士はともに、妊娠を考えている女性に対してはバルプロ酸を第一選択薬、あるいは第二選択薬として使用すべきではないと指摘した。
「これは特定の患者に使用できる薬ですが、他の薬を使い果たし、患者が反応する唯一の薬である場合に限り試すことができます。その場合でも、できるだけ低用量で使用します」と、コロンビア大学のてんかん・睡眠部門の責任者でもあるパック氏は語った。 メドスケープ医療ニュース
ミーダー氏は、バルプロ酸が若い女性にとって第一選択薬であってはならないという「十分な証拠」があると付け加えた。
1980年代初頭、米国疾病予防管理センターは、 神経管欠損 妊娠中にバルプロ酸を服用した母親から生まれた乳児では、バルプロ酸の副作用が報告されている。しかし、この警告の影響は限定的で、バルプロ酸の使用は増加し続けていると彼は述べた。
2004年、ミーダーはバルプロ酸の使用と神経認知障害との関連を示唆する予備データを発見した研究チームの一員であった。その研究は、 出版された で の ニューイングランド医学ジャーナル 2009年に、これらの調査結果をさらに調査しました。
ミーダー氏は、その後の集団研究が「かなり一貫して」バルプロ酸の使用と重大な先天性奇形、IQの低下、その他さまざまな神経発達障害との関連を示していると指摘した。「したがって、胎児への曝露という状況においてバルプロ酸の使用が問題であることは間違いありません」とミーダー氏は述べた。
同氏は、この研究の発表後、米国の女性の間でバルプロ酸の使用が大幅に減少し、2017年以降、すべての適応症で使用率が約1.5％で安定していると指摘した。「まだ使用されていますが、広く使用されているわけではありません」とミーダー氏は述べた。
彼はまた、妊娠の多くは計画外であるため、女性が妊娠を決意するまでバルプロ酸の服用を中止するのは非現実的であり、この問題はもっと早い段階で対処する必要があると指摘した。
また、他の患者層では糖尿病性末梢神経障害など他の症状に対してもこの薬が適応外使用されていると指摘。「米国では今でも使用されているので、これらの女性全員がインフォームドコンセントを得て、リスクを認識していることを願う」とミーダー氏は述べた。
女性の自立
の ランセット神経学 社説では、「子供を産む意思のない女性の自立性にも配慮する必要がある」とも指摘している。
パック氏もこれに同意し、女性が発作を効果的に抑制する薬を服用している場合、単に母親になる可能性のある人として見られることを望まないかもしれないと指摘した。「私たちがすべきことは、個人を指導することです」と彼女は語った。
この懸念に応えて、MHRA は、すべての患者は自分自身の治療に関する話し合いに参加する権利があると述べました。
「しかし、英国の医薬品規制当局としての私たちの役割は、何よりもまず患者の健康を守ることであり、医薬品の潜在的なリスクが多くの人の利益を上回ると判明した場合、私たちはこれに対処する措置を講じる」と同庁は指摘した。また、「医療専門家の助言なしにバルプロ酸の服用を中止しないことが重要だ」と強調した。
ミーダー氏は、診療において、身体的および精神的健康状態や、 性的指向。
「そのすべてを考慮する必要があると思います。しかし、私にとっては、できるだけ多くの情報を入手し、それを女性に提供して、十分な情報を得た上で選択できるようにすることが最も重要だと思います」と彼は語った。
なぜ男性も含めるのですか?
MHRAは、「男性に対する害の証拠が増えている」と指摘し、これには進行中の調査も含まれる。 レジストリデータのレビュー妊娠前の 3 か月間にバルプロ酸を服用した父親の子孫では神経発達障害のリスクが増加することを示唆しています。
これは 推奨事項 1月に欧州医薬品庁（EMA）の医薬品安全性リスク評価委員会（PRAC）は、てんかん、双極性障害、またはうつ病の治療におけるバルプロ酸の男性に対する厳格な規制を承認した。 片頭痛。
しかし、この勧告は主に進行中の遡及的観察研究のデータに基づいていたため、バルプロ酸の使用による小児の神経発達障害のリスク増加は確認できなかったとEMAは指摘した。
ミーダー氏は、同組織が動物実験も検討したと述べ、人間を対象とした研究のデータはいずれも臨床医が調べられるものではないと指摘した。「そのため、この研究が適切に実施され、適切に策定されているかどうかは判断できません」と同氏は述べた。
同氏は、PRACが警告を発しながらも調査結果を確認できないと述べているのは「混乱したメッセージのように思える。『男性問題』は依然として非常に不透明なままだと思う」と付け加えた。
パック氏も同意した。「この分野で働く私たちの多くは、それが少し時期尚早だと感じていると思います」と彼女は語った。
しかし、MHRAは、男性も更新に含めるという決定を堅持しており、それは神経発達障害のリスク増加の可能性だけが理由ではない。
「バルプロ酸が成体の雄の生殖能力に及ぼす潜在的な影響は2011年から製品情報に記載されているが、多くの患者は現在このリスクを認識していない」と同団体は指摘している。同団体は、バルプロ酸が幼体および成体の動物の精巣に及ぼす潜在的な悪影響を理解するための研究も現在行われていると付け加えた。
「男性、女性の患者の大多数には、他の効果的な治療オプションが利用可能である。我々の目標は、英国の患者が最も安全で効果的な治療オプションを利用できるようにすることだ」とMHRAは述べた。
パック氏は、米国の臨床医の診療の中心的なテーマである共同意思決定を「非常に」信じているが、バルプロ酸に対する警告強化には反対していないと述べた。
「バランスのとれた声明が必要です。この [drug] 「どんなことがあっても避けるべきだが、それが唯一の薬として効く人々のサブグループが存在することも認識すべきだ」と彼女は述べた。
「問題は、規制の面でどこまでこれを進めたいかだ。全国レベルでのメッセージや、神経科医やてんかん専門医にアクセスできないかもしれない医療サービスが行き届いていない地域へのメッセージについて心配している。規制が介入する可能性があるのはそこかもしれない」とパック氏は語った。
ミーダー氏は、国立衛生研究所、退役軍人局、エーザイ株式会社、Suno Medtronic Navigation 株式会社から研究支援を受けたと報告しています。さらに、てんかん研究コンソーシアムは、ミーダー氏の大学に対し、ヒトてんかんプロジェクトに関する研究と、エーザイ、UCB Pharma、およびキセノンに関するコンサルタント時間に対して報酬を支払っています。パック氏は、関連する財務開示はないと報告しています。
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