フォトライン。写真：Unsplash/ Piron Guillaume
2019年に、経験の浅くて不安定な外科医が脳手術を行った後に男性が死亡しました。
検死官は、この問題を調査のために健康と障害のコミッショナーに紹介しました。
高齢のケア委員キャロリン・クーパーは、ニュージーランド・サザンの健康が危険な状況につながっていることを発見しました。
月曜日にリリースされた調査結果で、クーパーは、A氏と呼ばれる77歳の男性は、心臓発作を起こした後、2019年に健康ニュージーランド南部公立病院に行ったと言いました。
その後、A氏は頭痛と視力の問題を発症しましたが、彼は出血している下垂体に良性腫瘍があることがわかりました。
当初は薬で治療され、臨床医は彼の症状を監視しました。しかし、1週間以内に、神経外科チームは、緊急手術が必要である程度まで視力が悪化したと感じました。
手術は、B博士と呼ばれる脳神経外科医によって率いられていました。
B博士は手術を行う経験がないことを知っていたので、彼は別の脳神経外科医C博士が支援する許可を求めた、とクーパーは言った。
B博士の通常の監督者であるD博士は、当時年次休暇中でした。
C博士はHNZ Southernの従業員ではなく、病院で事業を展開する資格情報を持っていませんでした。
また、彼が手術を行ってから1年と、このタイプの手術を完了してから2年以上経ちました。
D博士は、通常、B博士が彼の経験範囲外のすべてのケースについてアドバイスを求めることを期待すると述べた。
しかし、B博士は、彼が彼の臨床的決定について彼の監督者または脳神経外科チームに相談しなければならないと言われていなかったと言いました、そして、彼がしたまれな場合、それは彼自身の裁量でした。
彼は、D博士とヘルスニュージーランドサザンがそれが彼の通常の練習であることを知っていたと言いました。
手術中、より多くの腫瘍組織を除去するために、DR Cで処置を延長するという決定が下されました。
C博士は、彼の意図は、新しい出血とさらなる手術の必要性を防ぐために腫瘍を除去することであると述べた。
C博士がこれを行っている間、広範な出血がありました。これは、脳と頭に血液を供給した動脈への損傷による可能性が最も高いです。
A氏は心臓発作の後に死亡し、かなりの量の血液を失いました。
クーパーは、B博士、C博士、およびHNZサザンは、A氏の合理的なケアとスキルを備えたサービスに対する権利に違反したと述べた。
「Health NZ Southernには、A氏のケースでスタッフを監督およびサポートするための適切な計画やプロトコルが整っていないことを懸念しています。私はB博士の個々の術前の意思決定に批判的であり続けていますが、健康NZサザンでの不十分なシステムは、安全な意思決定と適切な外科的計画とサポートを導き、適切な外科的計画と支援を導きます。
クーパー氏によると、非健康NZ南部の従業員がB博士をサポートするために即興の状況は異常な状況であり、これが明確で明確な開示があると予想するだろうとクーパーは述べた。
代わりに、C博士が臨床記録または同意書に関与していることについては言及されていませんでした。
「そのような文書の欠如は懸念されており、A氏が運用におけるC博士の参加と役割について適切に知らされていないことを私はそうではないと思います。そのため、A氏は、インフォームドコンセントを与える前に彼の状況で合理的な消費者が必要とする情報を受け取ったことは明らかではありません。」
HNZ Southernは、A氏の死以来、神経外科医が実行できないタスクの標準化されたリストを導入していました。
南島の脳神経外科サービスは、チーム間の共同関係をより適切に調整および発達させるために、HNZ Waitaha-Canterbury脳神経外科ユニットで6週間も費やさなければなりません。
B博士はニュージーランドを去り、彼の実践は彼の亜専門分野に限定されていました。
C博士は現在、海外のニュージーランドと診療所での研究と教育に限定されています。彼は、A氏の死以来、神経外科的介入を行っていませんでした。
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