アン 国民保健サービス 4人の新生児に汚染された飼料を与えた乳児保護団体は、感染当時「完全に安全でないシステム」を運用していたことを認めた。
この告白は、超未熟児の一人が死亡した経緯を調査する検死審問で、今回の流行の調査を主導したガイ・アンド・セント・トーマス・トラスト（GSTT）の上級医師が証言した際になされた。
ウィリアム・ニューショルム博士は先週、サザーク検死官裁判所で行われた検死審問で質問に答えた。 ロンドン 2014年1月2日、セント・トーマス病院でアヴィヴァ・オッテさんが死亡した事件。
ニューシュホルム氏は、2013年12月26日に乳児用ミルクのサンプルに対して行われた検査の結果が、その時点で乳児は死亡し、他の3人が病気になっていた1月6日まで返ってこなかった理由について質問された。
彼は、この長い遅延は「病院内の最も脆弱な患者群に経腸栄養剤を準備するには、これは全く安全ではないシステムである」ことを意味することに同意するかと尋ねられた。
感染症のコンサルタントであり、同信託の感染予防と管理の臨床リーダーであるニューシュホルム氏は、「はい、そうします」と答えた。
検死審問では、アヴィヴァと、生後9日のユセフ・アル・カルブーシュと生後1ヶ月のオスカー・バーカーの2人の乳児の死亡にまつわる出来事を調査している。 セレウス菌 5か月後には、やはり汚染された飼料が関係する感染症が発生しました。この感染症では、9つの病院で19人の乳児が感染し、そのうち3人が死亡しました。
検死審問では、最初の感染発生時にGSTTの主任看護師アイリーン・シルズが、感染対策部門への通報が遅れたことについて同僚に懸念を表明し、もっと早く行動すべきだったのではないかと尋ねたことについても聞かれた。シルズに連絡を受けた人の中には、当時GSTTの最高執行責任者で、その後NHSイングランドの最高経営責任者となったアマンダ・プリチャードも含まれていた。
2014年1月17日のメールで彼女は彼らに尋ねた。「調査の一環として、12月24日から1月2日の間にあなたが問題を指摘した時期を調べていただけますか。NNUで感染が拡大する前に、リスクを評価するために感染管理にエスカレーションすべきでしたか？」 [neonatal unit]？”
ニューズホルム氏は裁判所に対し、信託が感染拡大について知り、その影響を抑えるために行動する必要があることを考えると、「これは彼女にとって完全に適切な質問だ」と述べた。 [Sills] 尋ねる”
2022年にガーディアン紙は、 最初の流行が起こった そして、非常に脆弱な新生児4人が感染していたにもかかわらず、GSTTはそれを公表したことがなかった。
今月初め、GSTTのもう一人の上級医師でアヴィヴァを治療したグレンヴィル・フォックス医師は、検死審問で、彼女は確かに 汚染された飼料の直接的な結果として死亡したこれは、彼女の死は「自然死」によるものだという同信託の10年以上にわたる主張と矛盾する。
先週、法廷で、最初の感染拡大に関する調査の「根本原因分析」報告書に、感染した4人の乳児のうち1人が死亡したことがなぜ記載されていないのかと問われたニューシュホルム氏は、それは「残念な省略」だったと述べ、その理由については説明しなかった。報告書には、感染拡大中に4人の患者が病気になり、そのうち3人が「中程度の臨床的悪化がみられた」とだけ書かれていた。
また、GSTTが最初の発生について問い合わせたジャーナリストに「保留声明」を出したのに、なぜメディアに彼らが次の発生を扱っていることを知らせなかったのかと質問された。 バチルス セレウス致命的となる可能性のある感染症。
これに対し彼は裁判所に「これはいかなる形のごまかしや隠蔽でもない」と述べた。
2週間前に証言したGSTTの別の医師、アンソニー・カイザー氏は、検死官のジュリアン・モリス医師に対し、同トラストが秘密にしていた感染拡大への対応は「隠蔽ではなかった」と語った。
アヴィヴァさんの母親ジェディダジャさんはガーディアン紙の記者。検死審問は続いている。
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2024-09-24 05:00:00