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2024-09-12 16:52:30
調査によると、リバプールの連続殺人犯ルーシー・レットビーがチェスターの別の病院で乳児を殺害、または殺害未遂する前、研修医のシフト勤務の40%で呼吸チューブが「外れた」ことがわかった。
元新生児看護師は 終身刑を宣告される 2015年夏から2016年夏にかけてチェスター伯爵夫人病院で7人の乳児を殺害し、さらに他の乳児を殺害しようとした罪で昨年有罪判決を受けた。
サールウォール調査の3日目、 レトビー34歳の彼女は犯罪を犯すことができたと調査で伝えられた。 リバプール ウィメンズ病院は、呼吸チューブが外れてしまう事例を示す監査を実施していた。
レトビー氏は2012年10月から12月、および2015年1月から2月にかけて同病院で2度の実習を行ったとみられる。
9家族を代表するリチャード・ベイカー弁護士は木曜日の冒頭陳述で、気管内チューブの外れなど「異常な」合併症を伴う新生児室での倒れは「珍しい」と述べた。
「これは通常、シフトの1%未満で発生します」と彼は調査で述べた。
「リバプール女性病院が実施した監査では、ルーシー・レトビーがそこで働いていたとき、彼女が勤務したシフトの40%で気管内チューブの外れが発生したことが記録されています。
「なぜだろう?」と疑問に思う人もいるかもしれない。
同氏は、彼女に対する起訴状と有罪判決は「事実の全容を語っていない」とも付け加えた。
1:01 「赤ちゃんを失うことは悲痛な経験であり、誰も経験すべきではない」
「基本的な失敗」
今年初め、陪審員は 再審でレトビーは有罪となった 2016年2月、チャイルドKと呼ばれる女児の呼吸チューブを故意に外して殺害しようとした罪で起訴された。
Kちゃんは専門病院に搬送され、3日後に死亡した。
レトビー容疑者は当初、チャイルドKの殺人容疑で起訴されたが、2022年6月に容疑は取り下げられた。
一方、調査の3日目には、レトビー氏が勤務していたチェスター伯爵夫人病院での「基本的な失敗」が「致命的な結果」をもたらしたことが明らかになった。
他の7家族を代表するピーター・スケルトン弁護士は、病院の5つの「基本的な失敗」を詳細に説明した。
リバプール市庁舎で演説した彼は次のように述べた。「 最初の失敗は、それぞれの死亡がなぜ起きたのか、そして死亡の間に関連性があったのかどうかについて、迅速かつ慎重かつ系統的な調査を実施しなかったことだ。」
同氏はさらに、「これは重大かつ壊滅的な失敗だった」と付け加えた。
スケルトン氏は、これは重要な情報が見落とされ、他の子供たちに「致命的な結果」をもたらすことを意味すると述べた。
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「死者数はもっと増えるべきだった」
スケルトン氏は、一連の死亡事故と倒れた事故は直ちに病院管理団体の上級管理職に報告され、調査を監督するべきだったと述べた。
「一連の予期せぬ原因不明の死亡は、病院職員の犯罪行為によって引き起こされた可能性があるということを、調査を実施し監督する人々は念頭に置くべきだった」と彼は語った。
「スタッフは心を開いておくべきだった」
弁護士は、1991年にリンカンシャーのグランサム病院で子供たちを殺害した看護師ベヴァリー・アリットに関する報告書は、医療従事者が犯罪行為の可能性に対して常に心を開いておくよう確実にすることを目的としていると述べた。
スケルトン氏はまた、2015年5月に看護師ビクトリーノ・チュアがステッピング・ヒル病院で患者を殺害した罪で有罪判決を受けたことにも言及した。
「ステッピング・ヒルでの出来事が、一連の予期せぬ死が潜在的な犯罪行為の結果であり、その可能性を排除するために積極的な措置が必要であることを、チェスター伯爵夫人の職員が最初から少なくとも警戒しなかったのはなぜなのか理解しがたい」と彼は語った。
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「警察と検死官に知らせるべきだった」
スケルトン氏は、警察と検死官に最初から知らせておくべきだったと述べ、それが事件の展開に「重大な影響」を及ぼした可能性があるとした。
同氏は調査委員会に対し、5番目の失敗は、死亡の原因を解明するために調査中であることを遺族に知らせなかったことだと述べた。
サールウォール判事が委員長を務めるこの調査は2025年初頭まで続けられ、同年晩秋までに調査結果が公表される予定だ。
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