機能性僧帽弁逆流症に対するミトラクリップの新たな臨床試験

ロンドン — 新たな臨床試験で良好な結果が得られたにもかかわらず、症候性心不全（HF）および機能性僧帽弁逆流症（MR）の患者に対する経カテーテル的エッジツーエッジ修復術（TEERまたはM-TEER）をめぐる論争は続いている。

RESHAPE-HF2の3つの主要評価項目はすべて、主に重度のMRのさまざまな段階の患者集団におけるMitraClip手術の重要な臨床的利益を裏付けていると、ベルリンのシャリテ大学医学部のステファン・アンカー医学博士が発表した。 欧州心臓病学会 (ESC) 会議:

• 24か月間のHFまたは心血管疾患による死亡による初回または再発の入院の複合：100人年あたり37.0件対58.9件（RR 0.64、95% CI 0.48-0.85）
• 24か月間のHFによる初回または再発入院率：100人年あたり26.9件対46.6件（RR 0.59、95% CI 0.42-0.82）
• カンザスシティ心筋症質問票全体概要（KCCQ-OS）スケールのベースラインから12か月までの変化：平均21.6ポイント対8.0ポイントの増加（ポ

記者会見でアンカー氏は、これらの違いを「臨床的に意味のある重要な違い」と呼び、薬物療法のみよりもTEERが有利であると述べた。結果は同時に ニューイングランド医学ジャーナル。

このように、RESHAPE-HF2は「中等度から重度（3+）または重度（4+）MRを有する特定の症状のあるHF患者におけるM-TEERの利点に関するすべての疑問を払拭した可能性がある」と、ニューヨーク市マウントサイナイ医科大学のグレッグ・ストーン医学博士とバヴァナダル・ペンタ理学修士は述べている。 コメントした の アメリカ心臓病学会誌 （ジャック）。

しかし、より挑発的だったのは、基礎的なTEER研究と比較して比較的病状の軽い人々を対象としたRESHAPE-HF2の被験者集団に見られる利点を考慮して、この技術をより自由に使用すべきだというアンカー氏とその同僚の提案だった（試験実施者の当初の意図に反して、ほとんどの参加者はMRの重症度がグレード1+以下、または有効逆流口領域が2であった）。

「重症度未満の機能性MRを伴う心不全に対するM-TEERのより広範な適用は適切であり、さらなる研究に値する可能性がある」とアンカー氏は述べたが、最終的に候補プールがどの程度大きくなるかについては詳細を明かさなかった。

しかし、重要なのは、RESHAPE-HF2は登録が困難だったため早期に中止されたことだ。また、エンドポイントの多様化や研究実施中に行われたさまざまなプロトコルの変更によっても、RESHAPE-HF2の効果が損なわれたと、フランス・リヨンのルイ・プラデル病院の医学博士、博士、ジャン・フランソワ・オバディア氏と同僚らは警告している。 別 ジャック 社説。

この試験が、2018年にさかのぼる機能的MRに関する2つの相反する研究の決着をつけるものとなることを期待する人もいた。 コープト MitraClip TEERは、薬物療法のみの場合と比較して、24か月以内にHF入院を減らすことが示されましたが、 MITRA-FR試験 MitraClip は、12 か月間の全死亡率と計画外の HF 入院を減らすのに何ら追加的な効果がないことが判明しました。

「心不全の重症度、治療、機能性僧帽弁逆流症の根底にあるメカニズムの違いなど、これらの矛盾した結果を説明するためにいくつかの仮説が提唱されている」とアンカー氏らは振り返る。

長引くにもかかわらず 臨床的利点に関する論争 機能性MRに対するTEERについては、米国および欧州のガイドラインではすでにCOAPT様患者に対する僧帽弁TEERがクラスIIa推奨となっています。

「[E]ストーン氏とペンタ氏によると、「この適応症を中等度（2+）MRのコホートに拡大するには、リスクは低いがより罹患率の高い患者集団を対象とした適切な検出力を持つ専用のランダム化試験の結果を待つ必要がある」という。

同様に、TEER の候補者のプールを拡大するという提案も、オバディア氏らの論説で否定された。「RESHAPE-HF2 の結果に基づくと、二次性 MR の治療として TEER をより自由に使用することは容認できない。これは現在のガイドラインと矛盾している。心臓チームの役割が依然として重要であり、各患者に合わせたアプローチが依然として必要であることを強調することが極めて重要である」と彼らは書いている。

RESHAPE-HF2 の研究者らは、9 か国からグレード 3+ または 4+ の機能性 MR を持つ人々を登録しようとしました。最終的に 505 人がランダム化されました (平均年齢 70 歳、約 80% が男性)。心エコー検査の結果、実際には 74.5% がグレード 1+ 以下の MR (軽度)、17.7% がグレード 2+ MR (中等度)、4.1% がグレード 3+ MR (中等度から重度)、3.7% がグレード 4+ MR (重度) であることが示されました。

それでも、このコホートには、追加のミトラクリップ手術の有無にかかわらず、ガイドラインで推奨されている薬物療法が割り当てられました。追跡調査は平均18.8か月続きました。

Anker 氏のグループは、MitraClip 関連の安全性イベントの発生率が患者の 1.6% に達したと報告しました。これには、血腫 2 件、心嚢液貯留 1 件、および MitraClip 設置後に開胸手術を要した右心房穿孔 1 件が含まれます。

これとは別に、研究レベルのメタ分析では、 ジャック MITRA-FR、COAPT、RESHAPE-HF2の分析は付随する報告書で試みられた。この分析は、 ジャック研究者らは、TEER は 24 か月間の HF 入院の限界的な減少と関連していたが (HR 0.69、95% CI 0.49-0.97)、全死亡率 (HR 0.76、95% CI 0.57-1.01) または心血管疾患による死亡率 (HR 0.77、95% CI 0.56-1.06) には有意な影響がなかったことを発見しました。

アンカー氏は、より決定的な結論を導き出すには患者レベルのメタ分析が重要だと強調した。同氏によると、同氏のグループはすでにMITRA-FRグループとデータを共有することに合意しているが、COAPT側は合意していないという。