ウェックスフォード在住の男性が、3年前にダブリンのビーコン病院での選択的処置中に誤って静脈に穴を開けられ、大量の内出血で死亡したことが検死審問で明らかになった。
ウェックスフォード州ニューロスのパークフィールドに住む1児の父、クレイグ・トレーシーさん（56歳）は、2021年12月1日にサンディフォードの病院でヘルニアの治療のために予定されていた内視鏡手術中に生じた予期せぬ合併症により亡くなった。
水曜日にダブリン地方検視裁判所で行われた彼の死因審問では、トレイシー氏は20年以上苦しんできた胃の不調から解放されるのでこの手術を歓迎していたことが明らかになった。
手術を担当した外科医は、トレーシー氏が「突然の大量出血」に見舞われたのは、患者の体で最も大きな静脈である下大静脈を、それが見つかるとは予想されていなかった「安全な」部位で誤って切断したためだと説明した。
ジョン・レイノルズ教授は、30年以上の外科手術の経験の中で、体のその部分に下大静脈が見つかったことは一度もなかったと語った。
故人の息子ライアン・トレーシーさんは検死審問で、父親を最後に見たのは、父親が亡くなる2日前、大学から迎えに来てニューロスの自宅に連れて来られた時だったと述べた。
トレイシーさんは、父親が長期にわたって胃食道逆流症や胃の不調に悩まされており、食後の気分が悪くなる症状が近年次第に悪化していると語った。
父親は手術を受けることを心配していないかと尋ねられると、トレイシーさんは「手術を受けるのが待ちきれない」し「長い間待ち望んでいたからとても喜んでいる」と答えた。
彼は父親が「やっと良くなって、自分の人生を生きられるようになる」と言っていたことを思い出した。
検死審問では、トレイシー氏は嚥下困難、食後の嘔吐、胃の圧迫感を経験していたため、2020年6月にかかりつけ医から消化器専門医に紹介されていたことが明らかになった。
ウォーターフォードの消化器専門医ケビン・ワード氏が監督した検査では、ヘルニアと潰瘍による患者の食道に関する「非常に劇的な」所見が明らかになった。
検死官のアイスリング・ギャノン氏は、トレイシーさんの容態は投薬により劇的に改善したものの、ウォード医師が「何かおかしい」として別の専門医に紹介していたことが医療記録から明らかになったと述べた。
2021年5月に初めて患者を診察したビーコン病院の外科顧問であるレイノルズ教授は、トレイシーさんが手術の基準を「最大限に」満たしていると結論付けた。
同医師は、患者は食道狭窄と「最も重篤な」持続性潰瘍を治療するため、また将来的にさらに深刻な合併症を防ぐために手術を受ける必要があると説明した。
レイノルズ教授は、当時のトレイシーさんの生活の質を「かなり悲惨」と評価したと述べた。
さらに検査を行ったところ、患者の胃酸逆流の程度が正常値の6倍であることがわかったと医師は述べた。
レイノルズ教授は、トレイシー氏に手術方法を説明し、リスクについて話し合ったほか、内視鏡手術で手術が行えると予想したと述べた。
しかし、最終的に起こったことは非常にまれなことであり、彼が特定したり患者に伝えたりしたリスクではなかったと医師は述べた。
検死審問では、手術開始から約30分後、レイノルズ教授が誤って静脈を切断したため、トレイシー氏が大量出血し、その後心停止に陥った経緯が聞かれた。
多分野にわたるチームが患者の胸部を開いて蘇生させようとしたが、失敗に終わった。
検死官の質問に答えて、レイノルズ教授は、起こったことは「全く予想外のこと」だったと述べた。
「何が起こったのか完全には理解していない」と彼は認めた。
コンサルタントは、手続きに関するすべてのことは標準化されているが、これまで「まさにこのような問題やそれに似た問題」に直面したことはなかったと語った。
トレイシーさんの食道の炎症がひどく、静脈が食道に向かって引っ張られたのだと医師は考えた。
患者の手術前の検査について尋ねられると、彼はこう答えた。「できることはすべて繰り返して行った。」
レイノルズ教授は、何が起こったのかを世間に知ってもらうために、遺族の許可を得てこの事件を医学文献に記録することを喜んで行うと述べた。
故人のパートナーであるジャッキー・マクローリンさんは検死審問で、夫に手術を受けさせたくなかったが、考えを変えることはできなかったと述べた。
マクローリンさんは、息子の症状は食事療法で管理できると信じていたため、手術は不要だったと考えていると述べた。
検死の結果、トレイシーさんはヘルニア治療の手術中に下大静脈を損傷したことによる血液量減少性ショック（失血）で死亡したことが判明した。
ギャノン氏は、事故による死亡の判決を下し、死亡した患者は手術による突然の予期せぬ合併症に苦しみ、医師らがあらゆる緊急処置を施したにもかかわらず亡くなったと述べた。
検死官はトレイシー氏の家族と外科医の両方に同情と哀悼の意を表した。
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#検死審問で男性は手術中の事故で死亡したと判明
2024-08-21 13:00:43