法定上限の8%を突破したとしても44兆ウォンの赤字が見込まれる。給付金の不可逆的な拡大、財政制約による負担減と支出増の構造の深化、早急な改革の必要性。
超高齢化が加速する中、国民健康保険財政への危機感が高まっている。このまま高齢化が進めば、法律で定められた保険料率の上限である８％まで引き上げたとしても、わずか３年で財政収支は赤字になるとの予測もある。専門家らは、単に保険料の引き上げをいじるだけでは制度の持続可能性を保証できないことに同意している。歳出構造や医療供給体制の抜本的革新が必要との指摘がある。
給料の8％を差し引いても赤字は避けられない。
韓国保健社会研究院が５日に発表した「社会保障長期財政推計のための統合モデル構築」報告書によると、２０５０年の医療保険支出総額は２９６兆４０００億ウォン、歳入総額は２５１兆８０００億ウォンで、保険料を法定最高水準の８％に引き上げたとしても４４兆６０００億ウォンの赤字が発生すると予想される。特に、この予測は保険料率（所得）が法定上限の8％まで上昇したことを前提としており、最大限の保険料を支払っても医療費の増加率をカバーできないことが示唆されています。これは、もはや保険料の値上げだけでは問題は解決できないという警鐘である。
来年から経常収支が赤字となり、2033年には積立金が枯渇するとの予測もある。その後も赤字は拡大し、2065年には財政赤字の対国内総生産（GDP）比が3％にまで悪化すると試算されている。これも、保険料率は2032年に法定上限の8％に達して凍結され、物価（支出）が上昇し続けることを前提としている。
このような見通しが暗い最大の理由は、私たちの社会に大きな波が押し寄せている「高齢化」です。加入者全体の17．9％にすぎない65歳以上の高齢者が支出した医療費は2023年時点で48兆9000億ウォンで全体の44％に達した。この状況は今後さらに深刻になることが予想されます。団塊の世代（1955年～1963年生まれ）という巨大な人口集団が高齢者人口に突入し、医療利用額が爆発的に増加するのは必至だからだ。これは健康保険財政への直接的な負担となり、現状の収支構造ではカバーできない水準に達することが予想されます。
また、医療技術の進歩や所得の増加による需要の拡大も財政支出の負担を増大させる要因となっております。研究者らは人口構造の変化や新たな医療技術の導入、所得増加による医療需要の増加などを考慮して将来を予測したが、政府が支出を合理化しようと努めても構造赤字は避けられないことが判明した。このことは、歳出構造の改革や医療供給体制の改革といった抜本的な制度改革なしには解決できないことを意味している。
外国人患者に5兆8000億ウォン支出、健康保険詐欺も問題
外国人患者への支出も健康保険財政を圧迫している。国民健康保険公団によると、外国人患者の健康保険費用は2020年9,186億ウォン、2021年1兆6,680億ウォン、2022年1兆1,838億ウォン、2023年1兆2,735億ウォン、2024年1兆3,925億ウォンと着実に増加している。外国人患者上位１００人は５６２億ウォンと計算された。自己負担額は51億ウォンにとどまり、国民健康保険公団の負担額は511億ウォンに達した。
国籍別では中国人が62人で最も多く、次いでベトナム人9人、アメリカ人8人、カナダ人5人、ウズベキスタン人5人となった。年齢層は50代以上が56人と半数を超えた。サブスクリプションの種類は、ローカルのサブスクライバーが 51 人、雇用主のサブスクリプションが 49 人でした。特に従業員加入者の場合は扶養家族が37名と過半数を占めています。 2024年4月から外国人と在外同胞に最低6か月の在留を義務付ける規制が強化され、外国人向け健康保険優遇論は沈静化しつつあるようだが、労働市場の外国人依存が高まる中、この構造が安定的に続くかは不透明だ。
外国人患者の不法治療問題はいまだ解決されていない。過去５年間に健康保険を不法に受給した外国人は１１万９５４４人で、韓国人の４万８７０６人の２倍以上だ。不法給付金の額も外国人約２００億ウォン、国内人約９９億ウォンと大きな差があった。代表的なものとしては、不法滞在者が別の外国人登録番号を使って医療を受けたケース、保険料滞納により治療が制限された際に他人の名義を盗まれたケース、同僚の永住者カードを借りて病院を利用したケースなどが挙げられます。
出来高払い制度は健康保険赤字の主な原因と考えられている。実際、国内の医療現場では、検査や治療をすればするほど病院にお金が入る構造のため、過剰治療が横行している。これと関連し、ソウル大学医学部のオ・ジュファン教授は、「医師が過剰な検査を推奨する理由の一つは、訴訟への準備と固定化された医療文化だ」とし、「患者が検査を受けないと不安になる現在の医療文化は、検査が主な収益源だった長年の構造が生み出したものだ」と指摘した。健康保険の給付項目の「不可逆性」も解決すべき課題だ。健康保険審査評価院によると、食品医薬品安全処の承認取り消しなど特別な場合を除き、すでに登録された給付項目を削除したり減額したりすることは事実上不可能だという。診療をすればするほど病院の利益が増える構造のため、医療者は検査を増やすインセンティブが大きく、患者も自己負担の安さからそれに同調する。
支払い基盤の弱体化、医療保険の持続可能性を「揺るがす」という悪循環
数年前から健康保険の財源枯渇への懸念が強まっており、政府は今年度から適用する健康保険料率を7.09％から7.19％に0.1ポイント引き上げた。 2023年度の健康保険料率が0.1％ポイント引き上げ（6.99→7.09％）されてから3年が経過しました。健康保険料率の引き上げにより、会社員の平均月額健康保険料は15万8,464ウォンから16万699ウォンへと2,235ウォン増加する見通しだ。地域加入者が負担する健康保険料も1,280ウォン(8万8,962ウォン→9万242ウォン)増加する見通しだ。
しかし、健康保険料率を0.1％引き上げるだけで健康保険の目減り理論を解決することはほぼ不可能です。高齢化の進展に伴い、保険給付を必要とする人が急増する一方で、健康保険料を負担する労働人口は減少しています。韓国保健社会研究院が2024年に発表した報告書「社会保障長期財政予測のための統合モデルの構築」によると、2023年の65歳以上の健康保険加入者数は921万6千人で全体の17.9％にとどまったが、使用された医療費は48兆9千億ウォンで全体の44.1％を占めた。高齢化が急速に進んでいることを考慮すると、健康保険の負担は増加するのは必至だ。
最も簡単な解決策は健康保険料率を北欧並みに引き上げることだが、それには国民の説得が必要であり、富裕層離れの副作用もありそうだ。通常の収入の半分近くを税金で納める構造を維持するには、納税者が支払ったコストに見合った質の高い公共サービスを享受できるという保証と、母国に留まることが有利であるという経済的インセンティブを組み合わせる必要がある。しかし、この前提なしに負担を引き上げれば、価値の高い人材や資本が重税負担を回避する方向に動く可能性が高まる。専門家らは、これが保険料支払い基盤の弱体化につながり、最終的には医療保険財政の持続可能性を根本から揺るがす引き金となる可能性があると指摘している。
専門家らは、医療保険財政の破綻を防ぐ解決策として、支払い制度の改革、医薬品のコスト構造の合理化、価値に基づく医療の導入などを提案している。まず、治療量に応じて補填する出来高払い方式ではなく、「総契約方式」や「総合料金方式」の拡充により支出総額を管理すべきであるとの指摘がある。しかし、医学界の反対も強く、社会的合意が必要と思われる。退職経済戦略学会のオ・ギファン首席研究員は、「現行の法定保険料率は２０３０年までに上限の８％に達する可能性が高い」とし、「法改正なしに保険料を値上げすることは、若い世代の納税抵抗につながる可能性が高い」と述べた。その上で「生産年齢人口の減少と高齢者人口の急増が重なる状況で、構造改革を伴わない財政投入は、将来世代に耐え難い負債を先送りする行為だ」と指摘した。
#最高水準でもまかなえない健康保険費財政破綻の警鐘