新生児死亡後の医療事故判決

コーク市検死裁判所は、新生児の死亡に関して医療事故の評決が下されたと発表した。 裁判所は、2020年9月9日にコーク大学産科病院（CUMH）で、誘発分娩中のケアの不手際により、赤ん坊のカイル・ケビン・ディクソン君が低酸素症（脳への血液または酸素の不足）で出生直後に死亡したと認定した。 赤ちゃんカイル君の母親エマ・コスグローブさんは、息子が生まれた直後の様子と、息子を救うための必死の努力について語った。 彼女は法廷で、息子が発する唯一の音は「あえぎ声」であり、彼女と夫は息子が息をし始めたと思ったと述べた。 2児の母親である彼女は、赤ん坊の息子が蘇生される音が非常に不快だったので、スタッフに部屋から連れ出すよう懇願したと語った。 「私は何が起こっているのかを見ないようにしていたが、その時点で時間がかかりすぎることを知っていて、彼らが彼が亡くなったと言うのを聞くのに耐えることができなかった」と彼女は語った。 「複数の失敗」 裁判所は、高血圧のリスクが高い40歳のコスグローブさんが、高血圧症の誘発のため9月7日に38週で入院したと審理した。 死因審問では、カイル君の胎児の心拍数や妊娠・分娩中のコスグローブさんの子宮収縮を監視するために使用された心電図検査（CTG）による「病理学的」痕跡を病院の上級スタッフが認識できなかったなど、ケアに多くの失敗があったと聞いた。 以前の検査で正常値を示したものの、下限値に非常に近かった後も、追加の胎児血液サンプルが採取されるべきだったと検死調書は明らかにした。 コスグローブさんは検死審問で、サラ・アントニオッティ上級弁護士の反対尋問を受け、CUMHの上級スタッフが息子の死後の会議で「息子の出産中に複数の失敗があったことを非常に遺憾に思う」と言われたと語った。 ブレンダン・マーフィー医師は、息子が「これほどひどい状態にあるなら、しばらくは苦労していただろう」と言われたと彼女は語った。 コンサルタント産科医のキーリン・オドナヒュー氏は、コスグローブさんは慢性高血圧を患っていたが、妊娠のリスクは高かったものの、順調に進んでいるようだと語った。 彼女は、その日は電話に出ていたが、コスグローブさんが誘発されたことを認め、その後喪失を知ったことには知らなかったと述べた。 彼女は、出産が早ければ赤ちゃんは生きていただろうが、他にどんな影響が赤ちゃんにあったのかは推測できないと語った。 マーフィー医師は検死官に対し、分娩室で赤ちゃんを失うことは非常にまれであると語った。 「通常は蘇生することができます」と彼は言いました。 「私は彼が反応すると予想していましたが、この赤ちゃんは私たちの努力にまったく反応しなかったことが明らかになりました」と彼は付け加えた。 アントニオッティ女史は検死官に対し、医療事故の評決を返すよう促した。 彼女は、病院側は不作為があったことを認めたと述べた。 アントニオッティさんは「これはハイリスク妊娠だったので、誘発する決定が下された。 「必要に応じて直ちに介入できるよう、乳児と母親を注意深く監視する必要があります。 「9月9日の午前5時から、疑わしい異常、そして最終的には病理学的痕跡（CTG読み取り値）が存在する状況では、重要なのは、誘発に対処しない赤ちゃんを監視し、介入することです。」 医療事故 検死官フィリップ・カミンは医療事故による死亡の評決を下した。 同氏は、CTGの使用と胎児採血に関してスタッフに継続的な専門トレーニングを実施すべきだと提案した。 同氏はまた、さまざまな段階で意図せぬコミュニケーションの断絶があったようだと指摘し、これを検討する必要があると述べた。 同氏は「指示が出された場合、それを最後までやり遂げる責任は誰にあるのか」と尋ねた。 カミン氏はまた、既知の高リスク患者をより簡単に特定できるように、患者を部屋番号で呼ぶのではなく、名前で呼んだほうがよいのではないかと尋ねた。 彼は、亡くなった家族に深い哀悼の意を表した。 夫妻の弁護士エイミー・ランガン氏が発表した声明の中で、エマ・コスグローブさんとケビン・ディクソンさんは、誘発分娩中に提供されたケアに複数の欠陥があったと述べた。 そこには、「もし私たちの赤ちゃんが2時間早く出産されていたら、今日私たちと一緒にいただろう。 「どんな親も自分の大切な赤ちゃんが蘇生されるのを目撃する必要はありません。悪夢は常に私たちに残り、毎日私たちを悩ませます。 「私たちの大切な子供を失ったことで私たちは打ちのめされ、私たちの生活は永遠に変わってしまいました。」 #新生児死亡後の医療事故判決