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2025-03-18 01:52:00
調査は、Andry WatersがNHSの失敗がなければ救われる可能性があると聞いています (画像:ゲッティイメージズ)
コーンウォールのインディアンクイーンズの居住者であるニコラ・ウォーターズは、夫のために救急車の代わりにタクシーを送るという決定で彼女の「嫌悪感」を表明しました。 致命的な心臓発作を起こしました。
2024年5月24日の早い時間に、ニコラは午前2時37分に999をダイヤルし、夫のアンドリュー「アンディ」ウォーターズ(56)が震えと嘔吐を伴う重度の胸痛を経験しました。悲劇的なことに、アンディはロイヤルコーンウォール病院に連れて行かれた後、亡くなりました。
3月13日に開催された調査では、アンディの死が救急車サービスの遅れがなければ妨げられた可能性があることが明らかになりました。 NHS。トルロのコーンウォールの検死官裁判所での3時間の聴聞会では、5月23日の夜にアンディが通常健康で健康で、耐え難い痛みに耐えたことを詳述しました。
前の数日間、彼は単なる消化不良としてエスカレートした胸の痛みを払いのけていました。 コーンウォールライブ。彼の状態は、妻が緊急サービスに緊急サービスに緊急に接触するまで悪化し、胸痛、腕のしびれ、病気、揺れを報告しました。
この呼び出しは、南西救急車サービスNHS財団トラスト(SWASFT)によってカテゴリー2として分類され、高い重大度を示しています。
緊急カテゴリの下で最も重大な状況はカテゴリー1であり、最初はAndyのケースに割り当てられていなかった命にかかわる即時の医療処置を含む事件に指定されています。ウォーターズ夫人は、病気や痛みに関する以前の苦情がアンディが不足していることを考えると、問題は心臓関連の問題である可能性があるという彼女の疑いを伝えていることを考えると、この問題は緊急でなければならないと強調した。
苦痛が激化したとき、彼女は再び電話をかけ、「痛みは耐えられない」と報告した。このエスカレーションにもかかわらず、彼女はアンディがウェイトリストに留まり、救急車が可能な限り緊急に到着することを知らされました。
この段階で、アンディは床の苦しみに「身もだえ」に苦しんでおり、嘔吐や持続的なチクチクする感覚を含む症状を抱えていました。ウォーターズ夫人は、近くのガレージから除細動器を取得するためのアドバイスを受けましたが、到着時に彼女が提供されていないコードが必要であることを発見し、電話がなければデバイスを取ることができませんでした。
彼女がアンディに戻った頃には、彼の状態はさらに衰退し、彼女はさらなる援助を求めるために彼の側を離れることができませんでした。悲劇的なことに、Swasftのナビゲーションアシスタントは、最初の電話の2時間後にWaters夫人に連絡しましたが、Andyの状況がエスカレートしたかどうか、および緊急カテゴリがアップグレードを正当化したかどうかを判断するために臨床評価を開始できませんでした。
救急車の午前4時40分にタクシーが呼び出され、緊急時に患者を輸送するために患者を輸送しましたが、ドライバーは状況の重要な性質に気付いておらず、到着時にこれを学ぶことで目に見えて動揺していました。アンディは、最初の助けを求める3時間後の午前5時37分に病院に到着し、すぐに心臓発作を起こしました。
医療チームは行動に巻き込まれ、彼の命を救うために必死の入札で緊急心臓手術を行いました。
悲劇的なことに、彼らの努力にもかかわらず、アンディは救われることができませんでした。ウォーターズ夫人は、悲しみながら、彼らが関与した後、医療スタッフに対する批判を表明しなかった。
「アンディはとても健康で、彼は決して病気ではなかったので、彼は私たちの医療サービスからもっと良いことにふさわしいと思います」と彼女は遅延に対処する声明で嘆きました。
彼女が続けたとき、彼女の欲求不満は明白でした:「私は怒っています、私は悲しいです、そして、私はこれが起こったはずだとは思いません。タクシーを送られたことは嫌です。」

救急車の代わりに、タクシーが緊急電話に派遣されました (画像:ゲッティイメージズ)
検死官のガイ・デイビスによるその後の調査では、厳しい写真が明らかになりました。アンディを入院する必要がある時点で、病院の外で7つの救急車が列に並んでいました。
病院自体は、ベッドブロッキングとコミュニティケアの課題の広範な危機のために認められたままであるため、退職するのにふさわしい84人の患者が認められたままであるため、深刻な体系的な問題に取り組んでいました。ケアパッケージとケアホームスペースの希少性によって引き起こされるこのボトルネックは、救急車がキューに閉じ込められ、けん引している患者、ベッドが解放されるのを待っています。
Swasftの調査担当官であるPaul Grahamは、Andyの999コールの時点で救急車が直面している課題に光を当てました。グラハム氏によると、地元の病院では「主要な遅延」があり、これは、支援を必要としている他の18人のカテゴリ2患者からの緊張にさらされているサービスに貢献しました。
グラハム氏は、対応の欠点を認め、アンディのケースをカテゴリー間のステータスに潜在的にエスカレートする可能性がある追加の臨床的トリアージの機会を逃し、ウェイトリストで優先されたことに注目しました。
調査で、ウォーターズ夫人は感情的な証言を行い、彼女の深い悲しみと欲求不満を表明しました。彼女は集まった人々に「私の夫は数ではない」と宣言し、緊急嘆願の後、病院への単なるタクシー輸送で頂点に達した不十分な反応を批判した。
ウォーターズ夫人は、夫の喪失が彼女の人生にかかっていることを心から明らかにしました。「夫の喪失はあらゆる方法で家族を荒廃させました。私はパニック発作を落ち着かせるために薬を飲んでいます。私は眠りにくく、私は麻薬を飲むので、私は私がコントロールできないフラッシュバックのために薬を服用します。それが私のせいになるなら。」
グラハム氏は、スワスフに代わってウォーターズ夫人に謝罪を拡大し、救急車が派遣されるべきであることを認めました。彼は、失敗はNHS内のより広い体系的な問題に起因すると考えた。
彼は彼女が過失ではないことを彼女に安心させ、悲惨な状況で彼女の落ち着きと努力を称賛した。
彼はまた、ウォーターズ夫人の3回目の呼び出し中に間違いを犯したコールハンドラー – 評価のために臨床医に転送しない – は、彼が理由について詳しく説明しなかったが、Swasftにはもはや雇われていないことを明らかにした。
「[Andy] それほど長く待たなければならなかったはずですが、残念ながらそれは現時点での信頼の状態です」とグラハム氏は付け加えました。
デイビス氏は、救急車の遅延の原因であり、その結果、アンディの死の原因として、健康と社会的ケアの「体系的な失敗」を特定しました。彼は、利用可能な手順がアンディの命を救った可能性が高いと示唆したが、病院の到着時の心停止とそこに到達することの遅れは、彼の生存のチャンスを「大幅に減少させた」と示唆した。
彼は、より多くの致命的なリスクのために、将来の死の予防報告を発行する予定です。彼は、最近のデータでは「改善なし」が明らかになっており、しばらくの間、ヘルスケアシステムに大きな遅延が続いていると指摘した。
これには、アンディが気分が悪くなったときのハンドオーバー遅延が含まれ、今年初めのデータはそのような遅延が悪化していることを示していることを指摘しました。彼が言ったのは、ソーシャルケアの「不十分」とコミュニティのケアの欠如によるものだと言いました。
「アンドリューは、健康とソーシャルケアのシステム全体に関連する全身性障害に貢献できる救急車の日の後、診断されていないが治療可能な心臓の状態で亡くなりました」と彼は結論付けました。 「救急車の遅延は、おそらくアンドリューが命を救う可能性のある治療を否定したという点で死因であった」と彼は付け加えた。
#救急車の代わりにタクシーが派遣された後男は死にます英国ニュース