拒否の現状: 保険会社が今日の医療にどのような影響を与えているか

トレイシー・ハーリーさんは、2021年末に夫がガンと闘うのを見るのは悲惨だったと語る。 「悲痛な思いでしたし、最悪でした」と彼女は語った。 「毎日恐怖の中で暮らしていました。」

小競り合いの多くが保険会社との衝突だったため、戦いはさらに悪化した、と彼女は言う。 「命がけで戦いながら、医師が勧める治療法を得るために闘わなければならない家族を経験させるべきではない」と彼女は言う。

何百万人ものアメリカ人が、高額な自己負担金を支払うことができなかったり、ダン・ハーレーのように健康保険会社による検査や治療の適用を拒否されたりして、医療を受けるのに苦労していると述べている。ハーレー家の二人は医師であるだけではありませんでした。ダンは、耳鼻咽喉科の外科医であり、患者のために保険の官僚的な手続きを断つことにも熟練していました。

「それでも、まだ多くの問題に遭遇しました」とトレイシー氏は語った。 「私たち二人の医師が、治療の承認を得るために苦労しなければならなかったのと同じくらい苦労しなければならなかったとしたら、医学的知識を持たない人々はどうなるでしょうか？彼らに毎日何が起こっているのでしょうか？」

ダンは熱心なハイカーでしたが、しつこい腰痛が癌であることが判明しました。彼は超稀な骨腫瘍である軟骨肉腫と診断されました。彼の命を救おうとすると、ダンさんの股関節とともに腫瘍を切除する必要がありました。保険は費用の一部しかカバーしませんでした。

トレイシーさんは、「彼の治療の多くは拒否された。PETスキャンもCTスキャンも拒否された。化学療法も放射線治療も、事前の許可が必要な特定の薬の投与も拒否された」と語った。

トレイシー氏によると、保険会社が拒否した根拠は「医学的に適応されていない」というものだったという。

「彼らの生活をできるだけ困難なものにする」

現在コンサルタントをしているロン・ハウリゴン氏は、20年間健康保険会社で働いてきました。 「健康保険会社は、加入者の5％が全費用の50％を占めていることを知っている」と同氏は述べた。 「ですから、私には彼らの生活を可能な限り困難にするために、多大な経済的インセンティブを持っています。」

Howrigon 氏は、このビジネス モデルは他の業界とは異なっていると述べ、「顧客が製品を使用すればするほど、利益は減少します。顧客が製品を使用しないようにすることがインセンティブです。」と述べています。

保険会社が治療費の負担を拒否するケースはどのくらいありますか?それを伝えるのは難しいです。健康保険会社は、を通じて購入したプランの拒否データのみを報告する必要があります。 ヘルスケア.gov。

CBS ニュースが 3 年間で約 13 億件の連邦健康保険請求を分析したところ、2024 年には保険会社がネットワーク内の請求の 19%、つまり約 5 件に 1 件を拒否したことが示されています。

しかし、最大の保険会社ユナイテッド・ヘルスケアにとって、これは連邦政府の請求の3分の1も拒否していた過去2年間に比べて大幅な減少となった。

それを裏付けるデータは提供していないが、ユナイテッド・ヘルスケア社は、すべての計画において、最初の拒否率は10％であると述べている。彼らはまた、雇用主が自己保険に加入している場合、従業員のために選択した保険プランが補償範囲の決定に影響を与えると指摘しています。

ユナイテッド航空は声明で「約１億６５００万人の米国人が雇用主が提供する医療保険に加入しており、そのうち６５％がいわゆる自己保険プランに加入している」と述べた。 「彼らが選択した健康保険会社は、加入者からの電話への対応や保険金の支払いなどの事務サービスを提供します。しかし、『自家保険』という言葉が示すように、保険金の支払いをカバーするのは雇用主の資金です。…

「自家保険に加入している雇用主は健康保険を設計し、従業員に何が補償されるのか、何が補償されないのかを決定することができる」とユナイテッド航空は続けた。 「おそらくそのように設計したのはあなたの健康保険会社ではないことを覚えておくことが重要です。あなたの雇用主が設計したのです。」

「保険が効かない」

テキサス州オースティンにあるレッドバッド手術センターで毎週60人もの乳がん患者を診察している外科医のエリザベス・ポッター医師は、「正直に言って、保険会社のせいで米国で健康でいることがさらに難しくなった」と語った。

彼女は、保険の拒否が実際にコストを増加させていると言う。「私には、ほぼ一日中保険の手続きに費やしている従業員が 2 人います。保険会社が『あの手術センターでの手術は補償しないよ』とか、『その薬の代金は払わないから、別の薬を飲んでほしい』とか、どこに行っても問題があるようです。」

好例：この秋の早朝、乳がんを患う40歳の母親、ジーニー・リーさんは、両乳房切除術の際に2週間前に実施できたはずのリンパ静脈バイパス術という手術の準備をしていたが、彼女と夫の保険会社はいずれも費用の負担を拒否した。

リーさんはリンパ浮腫として知られる症状を発症するリスクが高く、「腕を使うだけでも非常に困難になる。痛みを伴うこともあるし、腫れているし、変形もしている」とポッター氏は語った。

リーさんは「私は40歳。幼い子供が3人いる。この手続きは非常に必要だ」と語った。

リーさんはポッター博士が設立した新しい非営利団体を通じて財政援助を受けることができ、再び外科の仕事に戻った。 「この患者は、保険会社が手術費用をカバーしてくれないため、追加の手術、別の全身麻酔を受けることになった」とポッター医師は語った。 「同時にこれを非常に簡単に行うことができたはずです」 [as her mastectomy ]。」

ポッターさんは、手術を受けていないときは、自分の医療分野についてほとんど知らない保険会社の医療責任者に電話で自分の治療決定を擁護することがよくあるという。 「時々、眼科医に診てもらうこともあります。まったくばかげていました」と彼女は語った。

彼女は時々それらの会話の自分の側面を投稿します オンライン。

ポッター: 「それで、私たちは腕のリンパ浮腫について話しているんですね。つまり、これはあなたにとって馴染みのない分野ですよね?」

しかし、2025 年 1 月初旬に彼女が投稿した動画が、結局彼女の医療行為全体を危険にさらすことになった、と彼女は言います。ポッターさんは手術室にいる間にユナイテッド・ヘルスケアから電話を受けたと言う。彼女によると、その「緊急」の電話は、なぜ彼女の患者が一晩入院する必要があるのかを尋ねるものだったという。

「こんなことは今まで一度もなかった。何が起こっているのか分からなかったが、緊急なので電話する必要があると言われたので電話した」と彼女は語った。 「私は手術中です。患者にとって正しいことをしています。彼女を一晩安置するつもりです。私は病院から出て、フィルターをかけられていない自分の瞬間をただ撮影しました。」

ポッター: 「制御不能だ。保険も制御不能だ。」

そのビデオを投稿した直後、彼女は保険会社から名誉毀損で訴訟を起こすと脅迫する手紙を受け取った。 「私は患者の世話を大切にしています。彼らは私を怖がらせて静かにさせようとしているだけです」とポッター氏は語った。

「それで、怖くなかったの？」と私は尋ねました。

“私 だった 怖いよ」と彼女は答えた。

ユナイテッド・ヘルスケアはポッター医師を法廷に訴えていない。彼らはカメラでのインタビューを拒否したが、同社の広報担当者は、電話は誤った指示によるものであり、医師が保険に関する電話のために外科を離れるように求められることは決してないと述べた。

「とてもガッツパンチだった」

ピッツバーグ大学の助教授ミランダ・ヤーバー氏は、保険会社は保険金請求拒否に対して実際に上訴する人はほんの一部であることを知っていると語る。

「私たちは皆、否定されることに弱いのです」と彼女は言う。 「これらの障壁を訴えて克服するという点では、私たち全員が簡単に嵐を乗り越えることができるわけではありません。」

ヤーバーはそう呼んでいる 「不便による配給」。

「多くの人は、控訴できることさえ知りません」とヤーバー氏は語った。

私は尋ねました。「結局、人々がケアを受けられなくなるのは、実際には否定ではなく、人々が諦めてしまっているということですか？」

「およそ半分の確率で人々が勝っていたにもかかわらず、ネットワーク内の主張の否認のうち控訴に至ったのは1パーセントにも満たなかった」とヤーバー氏は述べた。

明らかに、控訴するのは有益ですが、ダン・ハーレー医師のように、進行性の癌と闘う患者の中には時間が足りない人もいます。彼の妻のトレイシーさんは、最後の数か月のほとんどを保険会社の担当者との電話で費やしたと語った。「彼は保険会社の担当者と電話で一線ずつ話し、彼らは『分かった、そうだ、監督を関与させる必要がある。折り返し電話する』と言うのです。」そして彼らはそうしません。」

ダン氏の目標は、保険会社が医師と同様の基準を遵守し、救命処置を拒否した場合には医療過誤の責任を負わせることだと彼女は言う。トレイシーさんは、「否定に署名する行為は医療を実践することだ」と述べ、「同様に、患者が私のところに来て、私が治療について決定を下し、その決定が横道に逸れた場合、私は責任を負う。それが仕組みだ」と語った。

ダン・ハーリーさんは2023年8月3日に亡くなった。1週間後、彼の妻は保険会社から、事前承認されていた一連の化学療法の費用として8万ドルを支払うよう求める手紙を受け取ったが、突然遡って拒否された。 「あの日、それを手に入れたのは本当に衝撃的でした」と彼女は語った。 「これは信じられないでしょう？ほとんど笑える話です。」

ダン・ハーリーの戦いは彼の未亡人の戦いとなった。 「『ああ、彼は私のことをとても誇りに思ってくれるだろう』と思う自分もいるが、彼が『さあ、チョップ、チョップ、これを手に入れた、行こう、拾って、悲しまないで、ほら、続けて』というような気持ちもある。だって彼はそういう人だったから。」

詳細については:

ストーリープロデュースはサリ・アヴィブ。編集者: ジェイソン・シュミット。