彼の健康保険会社がシカゴでの息子の入院に対する医療請求を拒否したとき、ブランドンケネディは創造的になりました。 「私は地元の組合、保健局、地元の組合の保健部門に電話しました」と彼は言いました。
ケネディは彼の組合の健康信託に行きました。これは、保険会社の否定を覆しました。彼は数万ドルを節約しました。
その後、35歳でステージ4結腸癌と診断されたウィートンのジェシカウォズニアックがいます。彼女の保険会社がウォズニアックの治療の補償を拒否したとき、彼女の雇用主のHR部門は彼女が承認を得るのを助けました。
「本当に自分自身を擁護している。それが私がやったことであり、それが他の人が見ることができることであり、おそらく自分自身のためにもできることだ」と彼女はNBC 5に語った。
しかし、アメリカ人の大多数は、ケネディとウォズニアックが拒否された健康保険請求を承認しなければならない長さにはいません。
実際には、 カイザーファミリー財団によるACA市場計画の新しい分析 拒否された健康保険の請求の1％未満が2003年に上訴されたことが判明しました。
そして、によると 価値ペンギンによる連邦ヘルスケアデータの分析、すべての主要な健康保険会社の中で、拒否率が最も高い人は次のとおりです。
- 33％の拒否率でユナイテッドヘルスケア。
- 26％の拒否率のMolina Healthcare。
- 国歌とメディカは23％の拒否率です。
- 拒否率が22％のAetna。
- 21％の拒否率でシグナ。
このデータには、雇用主のスポンサープラン、メディケア、またはメディケイドは含まれていません。
拒否された健康保険請求を承認する方法、段階的
Adria Goldman Grossは、Medwise Insurance Advocacyの創設者です。これは、患者が医療保険請求を拒否するのを支援するグループです。
「法案に問題がある場合、最初にすべきことは、医療提供者に電話して、保険会社に電話して、なぜ彼らがそれを支払っていないのかを見てください」とゴールドマン・グロス・エイズ。
ゴールドマン・グロスは、保険の控訴プロセスがあなたを助けないなら、ブランドン・ケネディとジェシカ・ウォズニアックが使用した戦略で成功を収めていると言います。組合または会社のHR部門に、あなたに代わって保険会社に連絡するように依頼してください。
あなたが組合にいないか、人事部門を持っている会社で働いていない場合、ゴールドマン・グロスはあなたがあなたの州に助けを求めて行くべきだと言います。
「部門は保険局、司法長官、消費者問題です」とゴールドマン・グロスは言いました。私は彼ら全員に手紙を書き、彼らに何が起こっているのかを伝え、彼らが何ができるかを見ます。」
まだどこにも行かなく、医療費を支払う必要がある場合は、医療提供者の請求部門に電話して、より低い支払いの交渉を依頼してください。これにはトリックがあります、とゴールドマングロスは説明します：
- あなたが請求されたどんな手順でも、メディケア率が何であるかを確認してください。法律によって、 この情報を投稿する必要があります Medicare.govで。 「ゴールドマン・グロスは説明した」、通常、保険会社はそのメディケア率の160％以上を報酬を受け取ることはない」とゴールドマン・グロスは言った。
- 手順のメディケア料金の160％を計算します。
- ゴールドマン・グロスは、それがあなたがあなたのプロバイダーを支払うためにあなたが申し出るべき交渉額であると言います。
たとえば、Medicare.govは、メディケアが白内障除去手術に対して1,368ドルを支払うことを示しています。したがって、1,368ドルを160％増加させます。その合計は2,188ドルなので、請求書を交渉している場合は、プロバイダーを支払うために提供する金額です。
自分で擁護するのに苦労している場合は、いつでも医療請求の擁護者に行くことができます。しかし、それには通常料金がかかります。
NBC 5は、このストーリーで指定された保険会社に手を差し伸べました。出版時に、これらは完全な応答です。
ユナイテッドヘルスケアからの完全な声明：
「私たちは、AIを使用してカバレッジの決定を下しません。
UnitedHealthCare全体で、最終的に、適格なメンバー向けの受け取ったすべての請求の98％を支払います。承認されていない請求の2％の場合、大半は、雇用主、州、またはメディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）など、計画スポンサーによって確立された給付基準を満たしていない場合です。臨床的証拠と患者の安全性に基づいて、請求の0.5％のみが承認されていません。
あなたが尋ねた研究に関して、UnitedHealthcareが請求の32％が文脈から外れて誤解を招くことを否定するという主張。上記のように、UHCの全体的な請求の拒否率を反映していません。あなたが尋ねている数字は、2022年に個人および家族計画（IFP）のメディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）に提供されたデータに基づいており、UnitedHealthcareの総請求の2％未満を占めています。請求プロトコルに関する業界で標準化が不足していることに注意することが重要です。
機械学習を使用して臨床データを収集し、意思決定プロセスを通じて臨床および管理者の専門家をサポートしていますが、AIを使用して臨床決定を発行しません。現在のAIモデルは、人間の意思決定を置き換えることができず、代わりにプロバイダーと患者の支援ツールと見なされるべきではないと考えています。これらのツールは、最新の医療知識、患者の歴史、歴史的結果データに基づいて、表面の洞察と情報を支援します。 AIはケア提供者の決定に決して置き換わることはありませんが、それを有効にします。」
ユナイテッドヘルスケアはまた、報告された請求拒否についてこのコンテキストを共有しました。「拒否データの報告には業界標準化が不足しています。つまり、メンバーのコストやヘルスケアに影響がない場合でも拒否されていると主張が報告される可能性があります。」たとえば、UnitedHealthcareは、「支払いを必要としないワクチンの血清もリストされているため、管理手数料が支払われた日常的なワクチンの請求は拒否される可能性がある」と述べました。
Cignaからの完全な声明：
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