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手術から10年後、保険会社は400万ドルの支払いを命じられる | デリーニュース | ホーム

保険会社が妻の手術費用の払い戻しを求める男性の請求を拒否してから10年後、デリーの消費者裁判所は最近、会社に40万ルピーの支払いを命じた。裁判所は、請求の拒否は「恣意的」であり、拒否によって男性は「経済的損失と精神的苦痛」を被ったと述べた。「…委員会は、OP（ニュー・インディア保険会社）による原告の請求拒否は恣意的で、正当な根拠がなく、保険約款に違反しており、OP側のサービス不備により原告が金銭的損失、身体的トラウマ、嫌がらせ、精神的苦痛を被ったものであり、請求された賠償を受ける権利があると考えている」と地区消費者紛争処理委員会（中央地区）は7月10日付の命令で述べた。 原告のニシュチャル・ジェイン氏は、2005年に保険会社から家族のための健康保険に加入した。彼は保険料を定期的に支払い、保険を更新し続けたという。保険会社はジェイン氏に、すべての主要病院で「キャッシュレスのサービス」を約束していたという。 2014年8月、ジェイン氏の妻は外科手術を受けるためグルガオンのフォルティス病院に入院した。しかし保険会社はキャッシュレスの手続きを承認せず、ジェイン氏は結局手術に50万ルピーを支払ったとジェイン氏は語った。4か月後の12月、ジェイン氏は会社の苦情処理委員会に苦情を申し立てた。しかし、苦情は2015年1月に却下されたとジェイン氏は語った。 保険会社は、この事件に適用される保険は2010-11年の保険であり、保険金額は30万ルピーに制限されていると述べた。ジェイン氏が加入していた保険は80万ルピーまでだった。 同社は、既往症を扱っている保険約款第4.1条を引用している。「これらは健康保険契約前に存在していた病状/疾患であり、保険会社は最初の契約前の48か月間はそのような既往症を補償しないため、これは重要です。つまり、既往症は48か月間の継続保険期間の終了後に支払いの対象になる可能性があるということです」と保険約款には記されている。 保険会社は、ジェインさんの妻は既往症の治療中だったが、保険金が支払われたのは４回連続の請求があった後だったと述べた。 しかし、委員会はジェイン氏の側に立って、保険契約の第4.1条によれば、除外条項は保険契約の開始（2005年）から2009年までしか適用されないと指摘した。「記録上の書類によると、原告がOPから初めて保険契約を結んだのは2005年であり、OPもその事実を認めている。したがって、除外条項によれば、4年間は2005年から始まり2009年までとなり、その後は、除外条項は原告の保険契約には適用されず、原告は保険契約に基づく保険金額の100%を請求する資格がある」と委員会は指摘した。 同委員会はまた、ジェイン氏の妻は2014年に治療を受けているため、この請求はジェイン氏とその家族に80万ルピーを保証した2014年から2015年まで有効だった保険に基づいて処理されるべきだと述べた。 #手術から10年後保険会社は400万ドルの支払いを命じられる #デリーニュース #ホーム