手のOAに対するメトトレキサートの肯定的な試験は中程度の結果をもたらした

手を持った患者さん 変形性関節症 (OA) および MRI で検出された滑膜炎を服用した方 メトトレキサート (MTX) 6 か月間にわたって毎週 20 mg を投与すると、この種のランダム化比較試験でプラセボを投与された被験者と比較して、この薬で肯定的な結果が得られたと考えられる、痛みとこわばりの有意な、潜在的に臨床的に意味のある軽減が見られました。

無作為にMTXに割り当てられた患者は、最初の4週間に10mgを経口摂取し、その後、残りの試験では20mgに増量したが、ビジュアルアナログスケール（VAS）で測定した疼痛の主要アウトカムの差は、最初にプラセボと比べて顕著になった。 3ヶ月。

METHODS 研究（滑膜炎を伴う手の変形性関節症を治療するためのメトトレキサート）の上級著者であるフラビア・シクッティーニ博士（修士号）は、モナッシュ大学筋骨格科長であり、オーストラリア・メルボルンのアルフレッド病院リウマチ科長でもあり、MTX の効果は次のとおりであると述べました。股関節または膝OAの痛みに対するNSAIDsについて報告されている効果量よりも高い。

その研究は、 オンラインで公開 10月12日 ランセット。

METHODSは過去の研究を改良

OA は伝統的に非炎症性プロセスとして分類されていますが、一部の患者は関節の腫れ (滑膜炎) を特徴とする臨床表現型を示し、他の患者はびらん性疾患を発症することが知られています。 MTX は炎症性関節炎の最も一般的な治療法の 1 つであり、炎症性関節炎の標準治療です。 関節リウマチ （RA）マネジメント。 メトトレキサートのこれまでの研究では、手のOAには有効性がないことが示されていたが、その原因は、低用量の使用、中程度のサンプルサイズによる出力不足、および特定の炎症性OA表現型の標的化に失敗したことが原因である可能性がある。

シクッティーニ氏はインタビューで、この試験でのメトトレキサートの選択は意図的だったと指摘した。 「私たちは証拠を検討し、メトトレキサートが炎症性関節炎に効果的であり、その作用機序がより選択的な抗TNF薬よりも広いことがわかっているため、メトトレキサートをテストすることにしました。 [tumor necrosis factor] エージェント」は、以前の手動OA試験では失敗したと彼女は指摘した。 MTX の唯一の過去のランダム化比較試験 研究者らは、「方法」で使用した 20 mg/週の用量ではなく、10 mg/週の用量をテストしました。

研究の詳細と結果

METHODS は、オーストラリア内の複数の施設で行われたランダム化二重盲検プラセボ対照試験でした。 患者の募集は2017年から2022年にかけて行われたが、MTXの使用に関する安全性への懸念から、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミック中の2020年に一時的に中止された。 この研究に参加した参加者は年齢が40～75歳で、過去3か月のほとんどの日に手の関節に痛みがあり、過去7日間に100mmのVASで少なくとも40mmの痛みのスコアがあった。

参加者の手のOAは、少なくとも1つの関節にX線撮影による変形性関節症（ケルグレンおよびローレンスグレード2以上）があり、少なくとも1つの関節にグレード1以上の滑膜炎がMRIで検出されたという米国リウマチ学会の基準を満たしていた。 彼らはリウマチ疾患を併発している患者を除外した。 痛風、 乾癬ポジティブ リウマチ因子 抗環状シトルリン化ペプチド、炎症マーカー（赤血球沈降速度またはC反応性タンパク質）の上昇、およびメトトレキサートまたはMRIに対する禁忌のある患者。

試験の参加者97人は、ブロックランダム化を使用してMTXまたはプラセボに1:1で割り当てられた。 MTX グループは、最初の 4 週間は毎週 10 mg の経口 MTX を開始し、その後、残りの研究では毎週 20 mg を経口投与しました。 参加者が取ったのは 葉酸 MTX 関連の副作用のリスクを軽減するために、1 日 1 回 5 mg を摂取します。

参加者の平均年齢は61歳で、70％が女性でした。 ベースライン特性は、MTX グループの平均 BMI がより高かったことを除いて、一般的にバランスが取れていました。 6ヵ月後、MTX群はプラセボ群よりも平均VAS疼痛の大幅な減少を示しました（-15.2mm対-7.7mm、調整後の群間差は-9.9mm）。 OA 試験における臨床的に最低限重要な違いは、VAS の痛みの (100 点中) 15 mm の変化です。

また、MTX グループは、プラセボと比較して、6 ヵ月後の痛みとこわばりに関するオーストラリア系カナダ人 OA ハンド指数 (AUSCAN) スコアの平均値が大きく減少しましたが、他の副次的アウトカム (平均 AUSCAN、手の変形性関節症の機能指数、健康状態) には差がありませんでした。評価アンケート、ミシガン州ハンドアウトカムアンケート、または握力）。

MTX は忍容性が良好で、治療に関連した重篤な有害事象はありませんでした。 研究薬を中止したのは、MTX群では参加者50名中5名、プラセボ群では参加者47名中4名のみであった。 軽度の白血球減少症、肝臓酵素の上昇、ヘモグロビンの軽度の減少、肝臓の上昇などの有害事象の発生率は試験期間中、2つのグループで同様でした。 クレアチニン。 臨床検査値の異常はいずれも、投薬量の変更を必要としたり、研究を継続する能力に影響を及ぼしたりするものではありませんでした。

MTX 使用の資格と考慮事項

ノースカロライナ大学チャペルヒルのサーストン関節炎研究センターの医学准教授でOA研究者のアマンダ・E・ネルソン医師、MSCRはこの研究についてコメントし、適切なマスキング、コントロール、ランダム化、検出力とサンプルサイズの計算が、「まだ控えめではあるものの、試験の比較的肯定的な結果」に貢献した。 ネルソン氏はMETHODS研究には関与していなかった。

アイダ・ハウゲン博士

メトトレキサートの広範な作用機序やより高用量の使用など、いくつかの要因がこの研究の成功に貢献した可能性があると、ノルウェーのオスロにあるディアコンジェメット病院リウマチ・筋骨格系疾患治療センターの上級研究員であるアイダ・K・ハウゲン医学博士は次のように述べています。言った メドスケープ医療ニュース。

彼女は、MTX 20 mg/週の用量は関節リウマチの治療に使用される量と同様であり、炎症をより適切に標的化するための鍵となる可能性があると指摘しました。 「さらに、この研究には手のOAとMRIによる滑膜炎を患っている人も含まれていたため、以前の研究と比較して適切な患者集団が見つかった可能性がある」とハウゲン氏は述べた。

チクッティーニ氏もこれに同意し、「以前の裁判では、 [of MTX] 「これは、反応が期待される手の変形性関節症の炎症表現型を対象にしていなかった。」手のOAに対するMTXの以前のランダム化対照試験では、合計1024関節のうち29関節のみが滑膜炎を起こしていたと彼女は説明した。びらん性手の変形性関節症は、この後期の病気が反応する可能性が低いことを示唆しています。」

Cicuttini 氏は、クリニック内の OA 集団における MTX の使用の可能性に関して、特に問題はないと述べた。 「私たちが得ているデータと、メトトレキサートの使用に関する豊富な経験、および手のOAの治療があまり効果的ではないという事実は、手のOAと炎症を患っている患者にメトトレキサートを提供することが合理的であることを意味します」と彼女は述べた。 「メトトレキサートの効果に関する証拠のレベルについては患者と話し合う必要がある。メトトレキサートの使用に関する議論は、他の炎症性関節疾患にメトトレキサートを使用する場合に患者と話し合うのと同じ方法で進める必要があるだろう」そして患者さんと相談して決定します。

アマンダ・ネルソン博士

対照的に、Nelson は、この集団に対する MTX の即時使用に関していくつかの懸念を表明しました。 「手の OA 患者の多くは複数の合併症やポリファーマシーを抱えており、これは追加の治療法、特に効果があまりなく、長期にわたる潜在的な副作用を考慮する場合に重要です」と彼女は述べた。 「この単一の研究が、すべてのそのような患者をメトトレキサートで治療すべきであることを示唆する十分な証拠を提供しているとは思わない。特に長期使用と最適なリスク階層化に関するさらなるデータが必要である。」

難治性炎症性手のOAにおけるMTXの使用は国際ガイドラインではまだ推奨されていないが、ハウゲン教授は、この研究がこの患者集団におけるMTXの使用を裏付けるものであると信じている。 滑膜炎の特定に MRI や超音波検査が常に利用できるとは限らないことを考慮して、ネルソン氏とハウゲン氏は、関節の腫れの証拠についての注意深い病歴と臨床検査によって効果が期待できる患者を特定することを提案しました。 さらに、Cicuttini 氏は、びらん性 OA は反応の可能性が低い後期段階である可能性があるため、X 線撮影でびらん性 OA を患っている患者に必ずしも MTX を使用するわけではないと説明しました。

著者らは、METHODS 試験の潜在的な限界を強調しています。 彼らは当初、MTXが2年後の痛みを軽減し、X線撮影による進行を改善するかどうかを研究する予定でしたが、新型コロナウイルス感染症のパンデミック中に7か月間研究を一時停止したため、試験プロトコルを修正し、主要評価項目として6か月後の痛みの軽減に焦点を当てました。その代わり。

当初は圧痛と腫れた関節の数が含まれる予定だったが、パンデミック中の仮想遠隔診療の利用を考慮してこれも変更された。 シクッティーニ氏は、恩恵を受ける可能性のある潜在的な部分集団を特定するためにさらなる研究が進行中であると述べた。 免疫抑制MTX が炎症を伴う手の OA における関節損傷を軽減し、疾患の進行を遅らせるかどうかを判断するには、その他の研究が必要です。

シクッティーニ氏は、彼女の研究グループは、女性が手のOAを発症する時期にあるかどうかを調べることに興味があると述べた。 閉経 （「閉経期OA」）は恩恵を受ける可能性があるグループです。 Haugen 氏は、びらん性手の OA における MTX をテストする研究に参加していると述べました (メリノトライアル）。

この研究は、オーストラリア国立健康医学研究評議会からのプロジェクト助成金によって資金提供されました。 著者らは関連する金銭的関係を報告していない。

ランセット。 2023 年 10 月 12 日にオンラインで公開されます。 抽象的な

Mithu Maheswaranathan 医師は、デューク大学医学部のリウマチ専門医です。 彼は X (旧 Twitter) @ でフォローできます。 ミスリュウム

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