ミッション病院の救急部門のバスルームで助けを求めた後に2月に亡くなった患者は、複数のスタッフが上に点滅するコールライトを渡してドアを通り過ぎたため、29分間になりました。 アッシュビルウォッチドッグ。
従業員がバスルームに入る頃には、54歳の患者は車椅子で倒れ、反応しなくなり、彼の心はもはや鼓動しませんでした。
HCAヘルスケア所有のミッションは、連邦政府の救急医療規制に違反して発見されました。しかし、ミッションは違反を発見し、医療規制当局の到着前に「是正措置」を行ったため、米国のメディケアサービスセンター（CMS）は、病院の最高経営責任者であるグレッグロウへの7月15日の手紙によると、病院のメディケア協定を終了しないことを選択しました。
ミッションスタッフが救急室の浴室で死にかけている患者に迅速に対応できなかったことは、2023年12月にミッションがCMSによって引用されてからわずか1年後に、4人の患者の死亡と14の害につながる連邦政府のケアの基準に違反したため、病院での状態が患者を即座に激しい害または死亡に陥れたことがわかりました。
即時の危険は、病院が直面する可能性のある最も深刻な制裁です。 CMSは、ミッションが修正計画を提出してから23日後に即時の危険を解決しました。
最初に報告されたバスルームの患者を取り巻く状況 ウォッチドッグ 2月、5月中旬にノースカロライナ州保健福祉省との測量士による未発表の検査で調査された問題の1つでした。
Mission Hospital Spokepleは、コメントのリクエストにすぐに応答しませんでした。ミッションの看護師を代表する労働組合であるNational Nurses Unitedのスポークスマスは、コメントの要請に応じなかった。組合と地元の看護師は、営利目的のHCAが2019年に以前の非営利医療システムを購入して以来、ミッションでの人員不足の疑いについて不満を述べています。
報告書で「患者＃41」と特定された男性は、2月10日の午後10時50分に救急車で到着し、主に息切れを訴えました。彼は白血病と非ホジキンのリンパ腫、血液がん、慢性閉塞性肺疾患またはCOPDの病歴がありました。
「私のCOPDを支援する唯一のことは、2オキシコドンとディラウディッドのショットです」と、この報告書によると、男性は救急医療サービス労働者にミッションへの道について語った。
病院のスタッフは、到着してから6分後に患者をトリアージし、1から5のスケールで「3」の視力レベルを割り当てます。報告書によると、彼は「さらなるケアの前にトイレに行くことを要求した」。
彼は、10分以内に心臓を確認するために、継続的な監視と心電図、またはEKGを持っているべきだった、と報告書は述べた。
看護師は、ERが混雑していて人員不足だったと言います
検査官は、その夜に何人の患者やスタッフが出席したかについては言及していませんでしたが、イベントに直接知る看護師は語った ウォッチドッグ 2月に 救急部門は混雑し、人員不足でした。通常、救急車で到着した患者は部屋に直接行ったでしょうが、誰も利用できなかったと看護師は言いました。
ミッションは、その夜、救急部門にいるスタッフと患者の数について、2月に質問に答えませんでした。
患者の医療記録は、彼のバイタルサインは「安定」であると述べたが、彼の心拍数は164であり、成人の通常の安静時のパルス率は毎分60〜100拍であり、彼の呼吸率は28で、通常の速度は1分あたり12から16の呼吸です。
午後11時1分、患者の要求に応じて、スタッフが彼を救急部門の待合室のトイレに連れて行き、彼を去りました。
9分後、患者はバスルームに緊急コードを引っ張り、アラームとバスルームのドアの上に点滅したライトを引き起こしました。 「リモートコールシステムの位置」から緊急警報システムを監視しているスタッフがアラームを沈黙させ、ライトが残ってフラッシュしたものの、「数人のスタッフに注目されていない」と報告書は述べています。
バスルームの外のビデオは、次に何が起こったのかを捉えました。報告書によると：
午後11時19分、一般的に家政婦またはカストディアンとして知られている環境サービス労働者は、「バスルームに入ろうとしましたが、点滅したり、中に入ったりするために見上げているようには見えませんでした。」
午後11時25分、救急部門のスタッフがコンピューター上のトイレに「隣接」していましたが、「点滅する光を認めていないようには見えませんでした」。
午後11時29分、別のスタッフが別の患者を患者＃41の隣のトイレに連れて行きました。 「点滅するコールライトの認識は観察されませんでした。」
午後11時33分、環境サービス労働者が患者＃41でトイレのドアをノックし、それを開こうとしたように見えました。
午後11時35分に、2人のスタッフが「点滅する軽いバスルームの領域で観察されましたが、メモまたは認めているようには見えませんでした」。
午後11時39分、スタッフがドアをノックして開いた。数秒後、別のスタッフがエリアを走り去り、ストレッチャーで戻ってきました。他の2人のスタッフが到着し、男を車椅子からストレッチャーに移動するのを手伝いました。 「胸部圧迫が観察されました。」
午後11時40分、「患者はカメラビューから展開されました。」
報告書によると、患者＃41の心臓が逮捕された。心停止は、それよりも長く続く場合、致命的になる可能性があります 8分 CPRがなく、患者の生存率は約減少します 1分あたり13％ 逮捕後。脳の損傷はちょうど後に起こる可能性があります 5分。
救急部門のスタッフは、患者を救命救急エリアに移動し、高度な心血管生命維持、挿管、低血圧を治療するためのエピネフリンの複数のラウンド、および酸性度と塩基性を治療するための重炭酸ナトリウムなど、手順の突風を開始しました。
午前12時56分に、彼は死んでいると断言されました。
彼の死亡証明書は、死因を「呼吸不全」としてリストしています。
「患者＃41は、継続的な監視、10分以内のEKG、臨床医による評価、その後まもなく胸部X線を必要としていました」と調査は結論付けました。 「代わりに、患者＃41は、待合室のバスルームで反応しず、心停止していることが判明しました。」
ミッションは、連邦当局の州に死を報告した
CMSは、ミッションの患者＃41の世話が違反していると判断しました その rロウへの手紙によると、緊急サービスを提供するメディケアの下でのエンポンシティ。
救急医療労働法（EMTALA）は、病院が支払い能力に関係なく、救急医療を求めている患者をスクリーニングして治療することを要求しています。 CMSによると。
しかし、NCDHHS測量士による未発表の5月の検査の前に、「あなたは違反を発見し、長期的に有効な是正措置を実施しました」とロウへのCMSの手紙は述べた。 「したがって、私たちは保健福祉省長官とのメディケアプロバイダー契約の終了を進めていません。」
NCDHHS調査これは、欠陥がないことを発見する可能性があります。
ロウへの7月15日の手紙によると、ミッションは「認定および州の機関にこのイベントを報告した」。
CMSは手紙で、州の役人と 検査官の事務所 「緊急サービスの責任の違反に対する「民事罰の執行に対する責任があるから」。
CMSのスポークスマンは、罰則がミッションに対して評価されたか、評価されるかについての質問にすぐに回答できないと述べた。
この病院は、手紙によると、7月下旬にCMSに修正計画を提供することになっていた。 ミッションと州および連邦の規制当局は応答しませんでした ウォッチドッグ 修正計画を確認するためのリクエスト。
アラームを沈黙させた労働者が発射されました
調査によると、ミッションはビデオをレビューし、患者＃41に関与するスタッフにインタビューし、待合室のバスルームのエリアでアラームを聞くことができなかったことを含む問題を特定しました。リモート監視ステーションのスタッフはその後アラームを沈黙させ、支援に応答するために指定されたスタッフが割り当てられていませんでした。
ミッションは、アラームをオフにした人を解雇し、応答が確認されるまでアラームが沈黙するのを防ぎ、待合室にライトとアラームを追加するなど、他の多くの変更を加えました。
「現在、スタッフは、明確な指定された責任のために待合室のバスルームをカバーするために各シフトを正式に割り当てられています」と調査報告書は述べています。 「バスルームのコールライトがトリガーされたときにその個人がすぐに応答できない場合、彼らは誰が応答しているかについて必要なクローズドループ通信を備えた別の明確に指定された人に配布することになります。」
管理者は、救急部門のスタッフとの予告なしのドリルを実行し、毎日の「質の高いコール」を実施して、待合室のバスルームの「監視」を確保するために、毎日「質の高いコール」を実施していたと報告書は述べています。
組合の看護師は、HCAのミッションの管理を繰り返し非難し、適切な人員配置とリソースの欠如が患者を危険にさらすと述べています。同社は、2024年の即時の危険な発見の後、看護師主導の救急部門に変更を加えましたが、スタッフはその年末までに古い方法に落ちたと言いました。
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