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2024-09-28 05:25:45
導入
患者ケアは伝統的に、複数回の出会いを通じて長期的に構築される医師と患者の間の緊密な関係に依存してきました。治療が行われたりカウンセリングが提供されたりする場合、通常、患者の反応を監視し、さらなる変更が必要かどうかを判断するためにフォローアップケアが計画されます。これは、待機的であるか緊急であるかにかかわらず、外科的処置を受けた患者がその後合併症、治癒の進行状況、今後のステップについて監視される必要がある外科手術の現場で特に顕著です。適切なフォローアップは、間違いなく健康上の良好な結果を確保するために重要です。
フォローアップの欠如は医療現場ではよくあることです。これは外科分野でより顕著であり、患者は手術を受け、その後に予定されていた治癒を監視するための来院に参加しません。これは、場合によっては感染や手術部位の治癒障害などの重大な悪影響をもたらす可能性があります。肥満手術の手術から数か月後の患者を対象としたある研究では、術後の管理を最新の状態に保っている患者は 30% 未満であることがわかりました。1 別の研究では、交通手段の不足やヘルスリテラシーなどの社会的要因が主な理由として挙げられ、服薬不遵守の原因を見つけることを目的としていました。2 疑いの余地なく、追跡調査の欠如は明らかに健康状態を悪化させ、罹患率や死亡率の増加につながる可能性のある大きな問題です。
追跡調査の遵守を改善するための介入が文献で研究されています。ある遡及的なカルテレビュー研究では、フォローアップに電話が十分であるかどうかを調査し、電話は患者と外科医の両方にとって十分であり、術後のケアの継続を高めることができると指摘しました。3
医学生は医療チームの重要な部分を占めています。学生の主な責任は学習ですが、頻繁に患者ケアの仕事を手伝い、開業医を支援します。たとえば、ある医療センターでは、医療予約の不履行を軽減するために、医学生に産後の患者に電話をかけて診察を受け、合併症やうつ病の症状の可能性がないか検査するよう指示しました。ここで、直接追跡調査するつもりのなかった人も含め、多数の患者が追跡調査に成功したことが判明した。4
前述したように、学生は主に学習者です。しかし、臨床現場での学習のほとんどは受動的な観察を通じて行われます。経営が遅れている診療所では、多忙な病棟サービスについて直接的で積極的な教育を受ける機会はほとんどありません。学生は、学部の医学カリキュラムにおいて学生中心の臨床経験がほとんどない、あるいはまったくない病院環境では「追加者」とみなされていることがよくあります。
「学生が運営するクリニック」というアイデアは、学生が管理された環境で医療の責任者になれると同時に、十分なサービスを受けられていない人々に低コスト（または多くの場合は無料）の医療を提供できるように設計されたコンセプトの 1 つです。 AAMC によると、全国の認定医科大学の 75% が学生が運営するクリニックを少なくとも 1 つ主催しており、これらのクリニックは 2014 年の時点で少なくとも 140,000 人の患者を治療しました。5 既存の学生が運営するクリニックの成果は、学生が実践的な実習とスキルを磨く機会を得られる一方で、患者は手頃な価格で便利な医療と慢性および急性疾患の信頼できる管理を受けることができるという点で、学生と患者の両方にとって好ましい結果となっています。しかし、これらのクリニックは普及しており、医療提供者と患者に利益をもたらしていますが、そのほとんどは課外活動であり、医学教育に組み込まれておらず、プライマリケアに限定されているため、学校以外で時間がない学生はこの機会を逃すことになります。より専門的なケアが必要な患者は、他の場所を探す必要があります。
外科現場でのフォローアップに対する患者の不履行を改善することを目指しながら、学生中心の臨床機会の不足に対処する試みとして、学生が術後に患者と仮想訪問を行う学生運営の外科クリニック選択科目が提示されました。
提案
「外科遠隔医療フォローアップ」と題されたこの提案された選択科目は、主要なクラークシップを無事に完了した医学生 4 年生が受講可能です。期間は教育機関の通常の選択科目の長さによって異なりますが、少なくとも 4 週間となります。選択科目は 2 つの部分に分かれています。1 週間の教育/トレーニング段階と、その後に主な臨床部分が続きます。
選択科目の開始前に、学生は遠隔医療、外科的経過観察、病歴聴取などの特定のトピックに関する自信と知識のレベルを評価するためのアンケートを受けます。これは、4 週間のコースを受講する前の学生のベースラインとして機能します。
選択科目の最初の週は主に教訓で構成され、ローテーションの後半で活用される知識とスキルの学習に重点が置かれます。今週は、(1) 遠隔診療の実施方法、(2) 一般的な外科手術、それぞれの合併症、およびカウンセリングのトピックという 2 つの大きなトピックが教えられます。この週は、同期または非同期で行われる仮想講義と、学生が講義内容を実践するためのアクティブな練習セッションで構成されます。セッションのタイトルと期間の例を含む、典型的な教育週のサンプルを以下に示します。 表1。セッションの長さ、順序、内容は、コースリーダーの好みに応じてカスタマイズできます。教育週間は、講義内容を評価する多肢選択式の筆記試験だけでなく、バーチャル術後のフォローアップに対する学生の能力を評価する OSCE (またはその他の直接観察試験) で最高潮に達します。セッションに参加した後、学生は遠隔医療訪問を実施し、一般的な術後合併症を認識し、焦点を当てた術後の経過観察と身体検査を取得できるようになります。
表1 教育週間の学生スケジュールの例。記載されているセッションの開始時間と終了時間、および所要時間は提案であり、コースリーダーの裁量で変更できます。
ローテーションの残りの時間は、常駐者と出席者の監督の下、診療所で過ごします。学生には、外科手術を受け、緊急または重大な主訴のないバーチャルフォローアップ予約が予定されている患者が割り当てられます。面会は、行われた処置、適応症、周術期の経過などを検討する徹底的なカルテのレビューから始まります。その後、学生は患者との仮想面談にログインし、関連する病歴の質問に進み、術後の合併症の有無を評価し、許可を得ることができます。患者はカメラで簡単な身体検査、つまり手術部位の検査と触診を行います。患者は手術部位の写真を撮り、その時点で EMR にアップロードするように指示されます。その後、患者の質問が記入され、学生が答えるか、レジデント/出席者に保留される場合があります。最初の学生評価が完了すると、学生は患者を外科研修医に提示します。研修医はログオンして患者と面会し、簡単な病歴確認、身体検査を実施し、質問があれば答えます。出席者もログインして評価を実行します。患者に苦情がなく、病歴や身体学的に関連する所見がなければ、診察は終了します。ただし、発熱や手術部位の紅斑、圧痛、化膿などの懸念される兆候や症状が認められた場合、患者はERに行くか、直接診察を受けるためにクリニックに来るように言われます。
コースの終了時に、学生がコースの開始時に記入したのと同じアンケートが再度実施されます。統計分析 (t-テスト) コース受講前と受講後の学生のアンケート回答を比較することは、かなりのサンプルサイズを構築するために、コースを複数回繰り返した後に行われます。アンケートに加えて、経験に関するフィードバックと改善の提案を求める総合的な評価も行われます。学生と講師の両方が評価を受け、コースに関するあらゆるフィードバックや批判が歓迎され、選択科目の次の反復を改善するために使用されます。
このコースでは、患者中心の臨床的および社会的アウトカムも研究できます。学生と一緒に仮想術後訪問を受けた患者は、その直後に予約の取りやすさ、交通の便の良さ、訪問の満足度などに関する質問からなる訪問後アンケートに記入するよう求められ、その後、6か月後にアンケートが行われる。訪問では、合併症、傷跡の治癒、生活の質などについて尋ねられます。同じ診療所または別の診療所で従来の対面でのフォローアップ訪問を受けた患者グループには、訪問直後に同じ調査を行うことができ、6就任から数カ月後対照グループと両方のグループを統計的に比較できます。混乱を最小限に抑えるために、合併症のない特定の手術を受けた患者のみが研究に含まれることになる。すなわち、対照群および介入群には定期的な虫垂切除術を受けた患者のみが含まれる。
実装の障壁
導入を成功させるために頻繁に遭遇する障害の 1 つは、仮想訪問を行うためのデバイスに患者がアクセスできないことです。これは、機器を提供する保険や医療プログラムによって軽減される場合があります。もう 1 つの障壁は、オフィスで患者を実際に会わないことと、信頼できる身体検査がないことに伴う責任かもしれません。これを克服するために、このクリニックは、単純な日常的な単純な手術を受けて何の不満も持たない患者など、経過観察が主に病歴聴取からなる患者向けに調整される場合があります。
影響/結論
この提案されたコースは、医学教育と医療管理のさまざまな側面に複数の影響を与えるでしょう。学生は外科手術のフォローアップと手順について学び、すぐに臨床実践に応用する機会が得られます。一般的な医学部の選択科目とローテーションは、臨床現場での受動的散在学習に依存しており、患者との遭遇に学生が関与することは少ないため、この提案されたコースは、学生がより質の高い、焦点を絞った教育経験とより積極的な参加を提供する機会となっています。学生が大きな恩恵を受けるだけでなく、患者ケアもさまざまな面で大幅に改善されるでしょう。バーチャル形式により、交通手段の不足やスケジュールの問題などの多くの社会的要因が回避され、患者のフォローアップ遵守率が高まるため、合併症発生率が低下し、転帰が改善されます。遠隔医療の形式は、医師と患者の両方にとってより便利であり、スタッフの負担を減らすことができ、順調に回復している低リスクの患者はクリニックに来ることを完全に避けることができます。
今後の取り組み
この二重の教育科目と臨床選択科目の概念は、外科以外の専門分野にも拡張される可能性があります。家庭医学や内科などのプライマリケア分野は、クリニックの負荷を軽減し、治療の継続性を向上させ、医学生により有意義な臨床経験を提供するために、これによって大きな恩恵を受ける可能性があります。遠隔医療への移行が進むにつれて、このコースをカリキュラムに組み込むことで、学生が実際の診療に向けてより適切に準備できるようになります。
開示
著者らは、この研究に関して利益相反はないと報告しています。
参考文献
1. シュロットマン F、バズ C、ピルザダ A、マスルール MA。術後のフォローアップコンプライアンス: 肥満手術のアキレス腱。 肥満サージ。 2023;33(9):2945–2948。土井:10.1007/s11695-023-06769-y
2. Falkenstein K、Flynn L、Kirkpatrick B、Casa-Melley A、Dunn S. 肝移植後の小児におけるコンプライアンス違反。犯人は誰ですか？ ペディアトランスプ。 2004;8(3):233–236。土井:10.1111/j.1399-3046.2004.00136.x
3. マクベイMR、ケリーKR、マシューズDL、ジャクソンRJ、ココスカER、スミスSD。術後のフォローアップは電話だけで十分ですか？ J・ペド・サーグ。 2008;43(1):83–86。土井:10.1016/j.jpedsurg.2007.09.025
4. アブラハム C. 医学生の産後フォローアップ電話プロジェクトの実施に成功。 メッドエドポータル。 2021;17(1):11109。土井:10.15766/mep_2374-8265.11109
5. ルパート DD、アルバレス GV、バージ EJ、ナハヴィ RJ、シェル SM、ファウスティーノ FL。学生が運営する無料クリニックは、学部の医学教育、臨床ケア、権利擁護の間の重要な接点にあります。 アカド・メッド。 2022;97(6):824–831。 [Epub 2021]。土井:10.1097/ACM.0000000000004542
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