文献検索・選定結果
最初の文献レビューでは、データベース内で 250 件の論文が特定され、他に 19 件の論文が登録されました。 45 の重複はスクリーニング前に除外されました。 同時に、自動ツールは 21 件の記事を不適格としてマークし、他の 13 件は別の理由で削除されました。 残りの 190 件の記事が審査され、103 件の記録が除外されました。 残りの 87 件の研究が検索対象となり、そのうち 32 件はまだ検索する必要がありました。 55 件の研究が残り、適格性について評価されました: 9 件の抄録、17 件の未発表研究、10 件のケーススタディ、および 7 件の無関係な研究。 最終的に、包含基準を満たした 12 件の研究のみが含まれました (図 1)。 1）。
研究選択プロセスの PRISMA フロー図
含まれる研究のバイアスのリスク
このレビューに含まれる研究は、コクラン コラボレーションのバイアス リスク ツールを使用して、その質とバイアスのリスクについて評価されました（図）。 2）。 評価ツールのリスクに基づいて、バイアス評価の 3 つの基準においてバイアスのリスクが不明瞭であることが示された 4 つの公正な研究を除いて、すべての研究は質が高いと分類されました。
バイアスのリスクの概要 (A) とバイアスのリスクのグラフ (B)
含まれる研究の特徴
12件の研究（6件のRCTと6件のコホート研究） [18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29] この研究には4,667人の参加者が含まれていました。 ある研究には重度のAP患者が含まれていました [28]2件の研究はそれぞれ軽症であった [18, 20] 中等度から重度のAP [19, 24]一方、6人には急性膵炎の重症度分類のアトランタ指標またはベッドサイドインデックスに基づいた異なるAP重症度を持つ患者が含まれていた [21,22,23, 25, 27, 29]。 静脈内輸液蘇生の体積特性は、急性膵炎患者の輸液速度（低輸液、中等輸液、高輸液）に基づいて評価されました。 含まれた研究の中には、母集団が多いにもかかわらずばらつきがあり、研究あたりの登録者数が最も少ない参加者は 45 人でした。 [28] 最大の参加者は 1097 名でした [25]。 3 件を除くすべての対象研究は、初期または後期 (急速) 輸液量に基づいた情報を提供する研究とは別に、低 (非積極的)、中程度、および多量 (積極的) 輸液蘇生量に関する比較データを提供しました。 介入液には 3 種類の乳酸リンゲル液が含まれていました。 [18,19,20]ハルトマンのソリューションを 1 つにまとめたもの [22]生理食塩水または乳酸リンゲル液を 1 つにまとめたもの [27]6種類のあらゆる液体タイプ [23,24,25,26, 28, 29]。 ある研究では、使用された介入液の種類について言及していませんでした。 [21]。 さらに、4 つの研究がアメリカ合衆国から発信されました。 [18, 23, 28, 29]タイからの1人 [20]中国発の2つの研究 [24, 27]スペインからの研究各1件 [21] そしてメキシコ [22]残りは多国籍研究でした [19, 26] （テーブル 2）。
結果と結果: 輸液量率による比較
臨床転帰の改善
含まれた研究のうち 3 件の RCT [18, 20, 22]Buxbaumらは、サンプルサイズ184人の参加者を対象に、低、中、高の静脈内輸液の投与に関する臨床成績の向上を報告しました。 [18] およびアングサブハコーンら。 [20] 低静脈点滴と中等度の点滴静注を比較しました。 不均一性テストの結果 (I² = 97%) は著しく高く、研究で実質的な違いが示されたことを意味します。 したがって、変量効果モデルが全体の結果の統計的合計に適用されました。
104 人の参加者を含むメタ分析では、低輸液蘇生は臨床転帰の改善と関連していました (OR = 0.73; 95% CI [0.13, 4.03]; p = 0.71) 中等度の輸液蘇生と比較。 ただし、その差は統計的に有意ではありませんでした（図2）。 3）。 どの研究でも、低、中、高の蘇生液に関する完全なデータは報告されていません。 さらに、Cuéllar-Monterrubio らのみが、 [22] 中程度と低度を比較。 したがって、メタ分析は実行できませんでした。
比較のフォレスト プロット: 臨床転帰の改善
全身性または局所的な合併症
急性膵炎に関連する注目すべき全身的または局所的な合併症は、急性腎損傷と心不全です。 したがって、1,647 人の患者が参加した 5 件の質の高い RCT で、注入液量の多量または低量の投与に関連する局所合併症に関するデータが報告されました。 [18, 21,22,23,24, 26]。 933 人の参加者を含む 4 つの研究が、低輸液蘇生と中等度の輸液蘇生を比較したデータを報告しました。 [18, 21, 24, 26]。 研究の中で、不均一性テストの結果 (I² = 49%) は低かった。 したがって、データはランダム効果モデルを使用して統計的に分析され、統合されたメタ分析の結果は、中程度の輸液療法が全身合併症の転帰の改善と相関していることを示しました（OR = 1.22; 95% CI [0.84, 1.78]; P = 0.29) (図 4：A）。
最初の比較プロット: 全身/局所合併症、転帰 (A: 低レベル vs. 中度; B. 中等度 vs. 高)
1,345 人の参加者を含む 3 つの研究では、中等度の輸液蘇生法と高度または積極的な輸液蘇生法を比較しました。 [21, 22, 26]。 不均一性検定 (I² = 0%) により研究間に分散が示されなかったため、統計分析には固定効果モデルが使用されました。 メタアナリシスの結果では、急性膵炎患者の全身合併症転帰の改善に関して、中等度の輸液蘇生と積極的な（高度な）輸液蘇生の間に有意差は示されなかった（OR = 0.59; 95% CI） [0.41, 0.86]; P = 0.006) (図 4：B）。 比較データを提供する研究がなかったため、低蘇生液と高蘇生液を比較するメタ分析は行われませんでした。
全身性炎症反応症候群（SIRS発症・持続）
SIRS の持続性は、サンプルサイズ 433 名の参加者を含む 4 つの研究で報告されました。 [18,19,20, 22]。 Cuéllar-Monterrubio et al. [22] 非攻撃的（低）静脈内輸液と中等度の輸液を比較しました。 不均一性検定 (I²) により、含まれた研究間の実質的な分散が確立されました (I² = 75%)。 したがって、統計分析には変量効果モデルが適用されました。 統合された結果によって明らかになったメタ分析結果は、低輸液蘇生と SIRS の持続または発症との間に有意な相関関係を示しました。 ただし、中等度の輸液蘇生には大きな差はありませんでした (OR = 0.83; 95% CI [0.20, 3.50]; p = 0.80) (図 5）。
比較のフォレスト プロット: 3 つの SIRS (発達/持続)、低レベルと中レベルの結果
持続性臓器不全
持続性臓器不全は、1,746 人の参加者を含む 4 つの研究で報告されており、低度対中等度、中度対高度、低度対高輸液蘇生法の比較が可能でした。 [21, 23, 24, 26]。 低度の輸液蘇生法と中等度の輸液蘇生法を比較した最初のメタ分析では、不均一性テストにより、含まれた研究間に有意な差異が示されました (I² = 67%)。 したがって、ランダム効果モデルが統計分析に適用されました。 統合された解析結果は、臓器不全の発生率と低静脈蘇生輸液の注入との関連を報告しており、低蘇生輸液が急性膵炎患者の臓器不全の可能性を増加させるか、臓器不全の発生率を最小限に抑えられないことを示唆しています。 ただし、中程度の水分を含む注入と比較すると、大きな違いはありませんでした。 オッズ比は次のとおりです: (OR = 0.84; 95% CI [0.34, 2.07]; p = 0.71); （イチジク。 6：A）。
比較のフォレスト プロット: 持続性臓器不全と転帰 (A: 低度 vs 中等度、B: 中等度 vs 高度、C: 低度 vs 高度)
同様に、3 件の研究で中程度の静脈内輸液と大量の静脈内輸液を比較しました。 研究間の不均一性が低かったため (I² = 38%)、統計分析には固定効果モデルが採用されました。 プールされたメタ分析結果は、持続性臓器不全と中等度の輸液蘇生との間に有意な関連性を示した (OR = 0.39; 95% CI [0.22, 0.69]; p = 0.001)、しかしその差は統計的に有意ではありませんでした (図 1)。 6：B）。 上記の結果は、高度な静脈内輸液蘇生が膵炎患者の臓器不全を軽減する可能性が高いことを示唆しています。
同様に、同じ研究では液体の量が少ない場合と多い場合も比較されました。 メタ分析では、研究では研究間の不均一性が示されなかったため（I² = 0%）、固定効果モデルが効果結果の統計的合計に適用されました。 統合された結果は、臓器不全の持続と低輸液蘇生法を使用した輸液との間に強い関連性があることを示しました (OR = 0.46; 95% CI [0.26, 0.79]p = 0.005)、これは、高度輸液蘇生が急性膵炎患者の臓器不全の転帰を改善するか、臓器不全のリスクと発生率を最小限に抑えることを示唆しています(図1)。 6:C)。
死亡
死亡率に関するデータは、含まれた研究のうちの 4 つで報告されており、多量、中量、または低量の輸液を投与された 2,596 人の患者という大規模なサンプルサイズがプールされています。 [23,24,25,26]。 この研究では、最初の比較で低度および中度の輸液蘇生による死亡率の結果を評価しました。 研究間の不均一性（I² = 0%）のない 3 つの研究を含めることにより、統合された結果は、低輸液蘇生による輸液が中等度の輸液蘇生よりも高い死亡率と関連していることを示しました（OR = 0.80; 95% CI [0.37, 1.70]; p = 0.55) (図 7：A）。 固定効果モデルを使用して、全体的な効果結果を統計的に合計しました。 この結果は、適度な輸液蘇生が急性膵炎患者の死亡率の低下に寄与していることを示唆しています。
比較の最初のプロット: 5 つの死亡率のアウトカム、アウトカム (A: 低対中程度、B: 中程度対高、C: 低対高)
それにもかかわらず、含まれた研究では、中等度から高度の輸液蘇生法も比較されました。 固定モデルでは、メタ分析の結果は、死亡率と、高い輸液率よりも中程度の輸液率との間の高い相関関係を示しました（OR = 0.58; 95% CI [0.41, 0.81]p = 0.001)、輸液蘇生の回数が増えると、急性膵臓患者の死亡リスクが低下することが示唆されました。 評価された論文間に研究間の異質性はありませんでした（I² = 0%）（図1）。 7：B）。
最後に、低い輸液量と高い輸液量の比較が実行され、研究間の不均一性が低いため、固定効果モデルを使用して統計分析が実行されました (I² = 39%)。 メタアナリシスの結果に基づくと、低輸液は、高輸液蘇生よりも高い死亡率と関連していた（OR = 0.42; 95% CI [0.16, 1.10]; p = 0.08); したがって、輸液蘇生量が多いほど、急性膵炎患者の死亡率が改善または低下する可能性があります（図1）。 7：C）。
結果と結果: 注入量の種類による比較
含まれる 3 つの研究では、輸液量の種類に基づいて研究を比較したデータが報告されています: 早期輸液蘇生と急速 (遅発) 輸液蘇生 [27,28,29]。 早期蘇生とは、発症後 24 時間以内に 72 時間の総輸液量の 1/3 以上を摂取することと定義されました。 対照的に、後期蘇生は、発症後 24 時間以内に 72 時間の総体液量の 1/3 以下を摂取することと定義されました。 1,391 個の微粒子からなる大規模な集団サンプルを用いた 3 件の質の高い研究が含まれており、評価された主な結果は臓器不全と死亡率でした。 臓器不全に関しては、不均一性検定により含まれた研究間で有意な差異が示されなかったため（I² = 60%）、ランダム効果モデルがメタ分析に適用されました。 統合された分析結果は、早期輸液蘇生が迅速な輸液蘇生と比較して臓器不全の率を低下させることを示しました (OR = 0.88; 95% CI [0.33, 2.39]; p = 0.81)、急速な輸液が AP 患者の臓器不全の増加に起因していることを示唆しています (図 1)。 8：A）。
比較のフォレスト プロット: ボリューム タイプ別の 6 つのアウトカム (早期 vs 急速)、アウトカム (A: 臓器不全、B: 死亡率)
研究間に不均一性がなかったため（I² = 0%）、死亡率アウトカムのメタ分析には固定効果モデルが適用されました。 統合された統計結果は、早期の輸液蘇生と死亡リスクの減少との間に強い関連性を示しました (OR = 0.60; 95% CI [0.28, 1.26]; P = 0.18)、これは、急速な輸液蘇生量が AP 患者の死亡率を増加させる可能性があることを示唆しています (図 1)。 8。 B)。
研究出版バイアス
ファンネルプロット分析の結果を図に示します。 9。 潜在的な出版バイアスは、ファネル プロットの視覚的分析に基づいていました。 (I、II、III、V、VIII、XI) の分布は対称的であり、出版バイアスの証拠がないことを示唆しています。 ただし、(IV、VI、VII、IX、X、および XII) のファネル プロットは非対称であり、出版バイアスの可能性を示唆しています。
図9
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#急性膵炎患者におけるさまざまな体積蘇生戦略の有効性の評価系統的レビューとメタ分析 #BMC消化器科
2024-03-25 08:44:29