導入
肝門脈ガス（HPVG）は、様々な原因により門脈およびその肝内門脈枝に異常なガスが凝集して形成される画像所見であり、臨床的には比較的稀であり、腸虚血、腸壊死などの急性腹症を伴うことが多い。Wolfeらが1955年にこの疾患を初めて報告して以来、1 カラー超音波、コンピューター断層撮影（CT）などの画像技術の発達により、HPVGがますます多く発見されるようになりました。病因、病因、診断、治療などの面での特異性により、臨床的にもますます注目を集めています。
胆道ガスは、臨床業務において比較的よく見られます。胆道ガスの原因は多岐にわたり、胆道に関連するさまざまな手術や、慢性胆嚢炎や胆石症、胆管炎、オッディ括約筋不全、慢性胃腸潰瘍性疾患、潰瘍による胆道穿孔、内瘻、胆管気管支瘻など、胆道に影響を与える病変が含まれます。2
HPVG は主に肝臓の外縁部に分布し、多くの小血管が関与しているのに対し、胆道ガスは主に肝臓の中央部の胆道部位に分布し、ガス影は分散して不連続なものが多く、肝臓の縁まで及んでいません。分布部位の違いにより、HPVG と胆道ガスの区別は比較的容易です。3 しかし、ここでは、急性胃腸炎によって引き起こされた肝内胆道ガスのまれな症例を紹介します。CT では、肝縁に複数の樹状ガス影が示され、HPVG の成績と一致し、最終的に胆道ガスと診断されました。
症例報告
82歳の女性が、1日間にわたる上腹部の痛み、吐き気、嘔吐のため救急外来に入院した。地元の病院で腹部CT検査を実施したところ、HPVG（図1a そして b; 黄色の矢印はガス影を示しています）であり、このため患者は発症日に治療のために当院に紹介されました。入院日の体温は38.2℃、呼吸数は18回/分、空気中の酸素飽和度は98％、脈拍は88回/分、臥位血圧は122/84mmHgでした。身体所見の異常は上腹部の圧痛のみでした。臨床検査では、白血球18.81×109/L、好中球89.2％、ヘモグロビン（HB）122g/L、血小板数275×109/L、過敏性C反応性タンパク質87.82mg/Lでした。動脈血ガス分析、血清クレアチニン、血中尿素窒素、血清アミラーゼ、総ビリルビン、肝酵素スペクトルは正常でした。 持続的な胃腸減圧、抗感染、水分補給などの治療が行われた。最初の単純CTスキャンの3時間後に造影腹部CTを実施したところ、肝内胆管ガスの有意な減少が明らかになった（図1c そして d2日後、腹部造影CT検査で肝内胆管ガスが消失していたことが確認された（図1e そして ふ治療後、腹痛、吐き気、嘔吐などの症状は徐々に軽減した。抗生物質は7日後に中止され、血液培養は行われなかった。患者は胃腸鏡検査を拒否し、13日間の入院後に退院した。6か月の追跡調査の後、患者は腹痛、発熱、嘔吐などの症状もなく順調に回復した。
図1 （1つの そして b) 最初の CT スキャンでは、ガスが HPVG に似た肝臓の端 (黄色の矢印) に位置していることが示されました。(c そして d）造影腹部CTではガスの著しい減少がみられた。（1つの そして b）のガス影（c そして d）が大幅に削減されます。e そして ふ）の黄色の矢印とは対照的に、1つの そして b）、造影腹部CTでは肝内胆管ガスの消失が確認された。
議論
HPVG は特定の病気ではなく、急性腹症の患者に画像診断で現れることが多いです。しかし、その出現は重篤な病気や予後不良を示すことが多いです。しかし、画像診断技術の向上により、さまざまな良性病変が原因で診断されるケースが増えています。4、5
門脈にガスが入るには2つの方法があります。1つ目は、拡張した腸管内の圧力が上昇し、腸粘膜の浮腫、壊死、粘膜バリアの破壊により、腸管腔内のガスが腸壁の小静脈に浸透し、腸間膜血管を通って門脈に戻ることです。もう1つの方法は、腸管および腹膜の空気細菌の感染が腸粘膜または小静脈に影響を与え、静脈内の空気細菌の直接感染が門脈にガス蓄積を引き起こします。門脈の血流は肝門の方向から離れているため、血流がガスを小静脈に運ぶ可能性があり、門脈は肝臓の端にある被膜の下で見ることができます。増強CTでは、門脈内のガスが明確に表示されます。6 この患者の場合、最初の腹部CTでは肝内縁部に空気がさらに蓄積し、胃内容物が著しく増加していることが示されました。これは、消化管圧の上昇、胃腸粘膜の損傷、腸内ガスが圧力勾配に沿って腸粘膜静脈に入り、門脈に戻ってHPVGを引き起こしたと考えられました。
しかし、3時間後に再度行った造影CT検査では、肝内ガス蓄積が著しく減少していることが示され、門脈ステージでは門脈内にガスが検出されないことが示唆され、胆道ガスと判断されました。
臨床的には、胆道ガスは主に肝臓の中心部の太い管に位置し、主に左右の肝管にあり、ほとんどが散在して不連続なガス影で、肝臓の縁まで及んでいません（胆汁の求心性の流れにより、胆道ガスは主に肝臓の中心部に位置します）。CT検査では肝内胆道ガスをよりよく表示でき、胆道ガスは一般的に肝臓の左葉に見られます。増強CTスキャンでは門脈とそれに付随する胆管を区別できるため、門脈ガスと胆道ガスを区別できます。7
本症例の胆道ガスの原因については、患者の高齢、胆道手術歴なし、CTで指摘された他の病変なしを考慮すると、オッディ括約筋機能不全の結果であると考えられます。患者は吐き気と嘔吐を発症し、その結果、胃腸管の圧力が過剰になり、胆道へのガス逆流が発生しました。
この症例では肝臓内の胆道ガス分布に異常があり、当初はHPVGと診断されました。胆道ガス分布異常に関する臨床データはほとんどなく、理論的な研究や裏付けも不足しています。オッディ括約筋は最大60cmH2Oの圧力に耐えることができ、通常は胆管内の逆流を防ぎます。8 胆道ガスの特殊な画像所見の原因として、消化管圧（> 60cmH2O）のある患者で増加し、比較的緩いオッディ括約筋に一時的にガスが逆流します。消化管と腹部の圧力が胆道の圧力よりも高いため、胆道内のガスは圧力により徐々に小胆道に入り、肝臓の縁に現れます。消化管減圧により、消化管圧が低下し、胆汁の流れが加速され、胆汁ガスは徐々に胆管と腸腔に排出されます。これは、3時間後のCT再検査で胆道ガスが著しく減少した理由を説明できるかもしれません。
結論
HPVG は臨床上まれであり、胆道ガスが HPVG と誤診された例はこれまで報告されていない。我々は、画像診断による胆管ガスと門脈ガスの鑑別診断に対する理解を深めるためにこの症例を提示する。単純 CT スキャンで門脈ガスを確認することは正確ではない。肝縁付近の胆道ガスの分布については、さらなる観察と検証が必要である。
略語
HPVG、肝門脈ガス、CT、コンピューター断層撮影。
倫理的承認と出版の同意
この研究には、機関審査委員会 (IRB) の承認は必要ありませんでした。患者は、自身の病状に関する情報の公開に同意しました。
資金調達
報告すべき資金はありません。
開示
著者らは、この研究に関して利益相反がないことを宣言します。
参考文献
1. Wolfe JN、Evans WA。乳児の肝臓門脈内のガス：死後の解剖学的相関を伴うレントゲン写真による実証。 Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med。 1955;74(3):486–488.
2. Sherman SC、Tran H. 胆道ガス：良性か生命を脅かすか。 J エマージメッド. 2006;30(2):147–153. doi:10.1016/j.jemermed.2005.05.016
3. Abboud B、El Hachem J、Yazbeck T、Doumit C. 肝門脈ガス：生理病理学、病因、予後および治療。 世界消化器学会誌。 2009;15(29):3585–3590. 土井:10.3748/wjg.15.3585
4. Solakoglu T、Sari SO、Koseoglu H、他。大腸内視鏡検査後の肝門脈ガス症例。 アラブJ消化器. 2016;17(3):140–142. doi:10.1016/j.ajg.2016.08.004
5. Zuwasti U、Shashidhar A、Haas C. 一過性門脈ガスのまれな症例。 ラジオルケースレップ. 2020;15(11):2053–2055. doi:10.1016/j.radcr.2020.08.035
6. Liebman PR、Patten MT、Manny J、Benfield JR、Hechtman HB。成人における肝門脈ガス：病因、病態生理学および臨床的意義。 アン・サーグ. 1978;187(3):281–287. doi:10.1097/00000658-197803000-00012
7。 Yarze JC、Markowitz DM。肝門脈ガスと気胆汁性疾患の区別。 肝臓移植. 2007;13(10):1476;著者返信1477. doi:10.1002/lt.21239
8. Fourneau H、Grandjean C. 鈍的腹部外傷による胆道ガス。 ベルギーラジオ学会誌。 2019;103(1):1. ドイ:10.5334/jbsr.1661
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#急性胃腸炎による肝内ガス門脈静脈
2024-06-07 01:32:06