次のいずれかの方法で申請してください。
- オンラインで申し込む commonhelp.virginia.gov。
- Cover Virginia コールセンターに電話してください。月曜日から金曜日の午前 8 時から午後 7 時までと土曜日の午前 9 時から午後 12 時までです。 1-855-242-8282 (TDD: 1-888-221-1590）。
- バージニアの保険マーケットプレイスでオンラインで申し込みます。 マーケットプレイス.バージニア.gov。
- 紙の申請書を地元の社会福祉局 (DSS) に郵送または提出してください ([PDF] 英語申請書 [PDF] スペイン語のアプリケーション)。郵送の場合は他の申請方法よりも時間がかかる場合があります。ローカル DSS を見つけるには、次の場所にアクセスしてください。 dss.virginia.gov/localagency。
- 注記： 65 歳以上の方、視覚障害者、身体障害者、または特別な医療ニーズがある方は、このページを下にスクロールして、記入が必要な追加書類を見つけてください。家族に 2 人以上いる場合は、申請書に 1 ページの補足を入手することもできます。
- 他の特典も申請したい場合は、オンラインで申請できます。 commonhelp.virginia.gov、 または、バージニア州社会サービス局エンタープライズコールセンターに電話してください。 1-855-635-4370。
申請時には、次の情報が必要になります。
- 正式な正式名
- 生年月日
- 社会保障番号 (または保険が必要な合法移民の場合は書類番号)
- 注記: 申請後、市民権または在留資格を証明するよう求められる場合があります。許容可能なリストを読む [PDF] 確認書類。
- 家族全員の雇用主と収入の情報 (給与明細、W-2 フォーム、賃金と税金の明細など)
- 現在の健康保険の証券番号
- あなたの家族が利用できる雇用関連の健康保険に関する情報
申請支援者
アプリケーションに関してサポートが必要な場合は、 アシストアプリ。
これらのフォームは、申請アシスタント、ナビゲーター、認定申請カウンセラー (CAC) を含む個人またはグループが、口頭で同意を得た後にメディケイド申請者を支援することを許可 (許可) します。口頭による同意の承認は、新型コロナウイルス感染症による公衆衛生上の緊急事態が終了すると期限切れとなります。
口頭による同意の受領の確認
[PDF] 英語 |スペイン語 |アラビア語 |アムハラ語 |ウルドゥー語 |ベトナム語
当社が求める情報の送信方法
さらに詳しい情報が必要な場合は、手紙をお送りします。次のいずれかの方法で、自分の情報をバージニア メディケイドに送信できます。
スキャンしてアップロードしたり、電子コピーを添付したり、情報の写真を撮って電子メールに添付したりできます。情報を安全に保つため、このメール アドレスは情報のみを受信します。返答は得られません。
- メール: 情報を求めるためにお送りする手紙に記載されているアドレスを使用してください。
- ファックス： 1-888-221-9402
質問がある場合は、Cover Virginia までお電話ください。 1-855-242-8282。
2名様以上でお申込みの場合
世帯内で 2 人以上のメディケイド、FAMIS、またはプラン ファーストを申請する場合は、より多くのページを印刷する必要がある場合があります。追加人物の単一ページの補足を使用します。このアプリケーションを単独で使用することはできません。健康保険と費用の支払い支援の申請書にも記入する必要があります。次に、申請書と一緒に「追加人物の 1 ページの補足」を提出します。
[PDF] 追加人物の 1 ページ補足 (英語)
[PDF] 追加人物の 1 ページ補足 (スペイン語)
障害のある 19 歳以上の成人、65 歳以上、または長期介護を必要とする人のためのメディケイドの申請
ABD-LTC 申請書 – 付録 D および健康保険および費用支払い補助申請書に記入する必要があります。
[PDF] ABD-LTC アプリケーション – 付録 D (英語)
[PDF] ABD-LTC アプリケーション – 付録 D (スペイン語)
医療困窮者への申請
完了 医療困窮者の支出明細 – 付録 E 医療的に困窮しているものの収入がメディケイドの限度額を超えている人の医療保険を申請し、収入、資産、医療費に基づいて支出の評価を受けたい場合。支出は保険契約の控除のように機能します。この「控除額」のことを「支出負担金」といいます。医療費が支出負担額以上になると、申請はメディケイドの資格があるかどうか再評価されます。
[PDF] 医療困窮者の支出明細 – 付録 E (英語)
[PDF] 医療困窮者の支出明細 – 付録 E (スペイン語)
特別な支援が必要な方の申請
完了 看護または地域ベースのケア – 付録 F 自宅で安全に暮らすために、入浴、着替え、歩行、トイレの使用などの日常生活に援助を必要とする人のための医療保険を申請した場合。また、医師または看護師が申請者に身体障害、慢性（長期）疾患、精神的または感情的疾患、または中毒障害があることを伝えた場合は、付録 F にも記入してください。
[PDF] 看護または地域ベースのケア – 付録 F (英語)
[PDF] 看護または地域ベースのケア – 付録 F (スペイン語)
決定に対する異議申し立ての方法について詳しくは、「異議申し立て」をご覧ください。
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