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2026-02-27 10:00:00
2025 年にかけて、カリフォルニア州ミッション ビエホのジャヤント・ミシュラさんの皮膚には、鱗状でかゆみを伴う赤い斑点が徐々に現れました。その後、手の関節に痛みと腫れが現れ、銀行での仕事が困難になりました。
彼のかかりつけ医は彼をリウマチ専門医に紹介し、その医師は乾癬性関節炎と診断した。彼女はミシュラさんに、治療法はないものの、自己免疫疾患を抑制できる新薬はたくさんあるとアドバイスし、その1つであるオテズラを勧めた。
最初、ミシュラはためらいました。彼は薬が高価であることを知っていました。彼は副作用を心配していた。彼は市販薬でなんとかなると思っていた。
しかし、9月までに彼はあまりにも痛みがひどくなったので、オテズラの製造元であるアムジェンが提供するスターターパックを試すことに同意した。それが功を奏し、皮膚病変は消え、夜も眠れなかった関節痛も消えました。彼は売られてしまった。
彼のリウマチ専門医は保険会社ユナイテッドヘルスケアからその薬の承認を得て、アムジェンの自己負担金補助プログラムに彼を登録した。他の患者を登録した後、彼女はミシュラさんに、クレジットカードに似た自己負担カードは1年間有効であるべきだと伝え、薬の高額な定価（30日分で約5000ドル）から身を守ったと述べた。 GoodRxによると。
同医師は、患者の経験から、保険会社とその薬局の福利厚生担当者がアムジェンと大幅な値引き交渉を行ったと説明したと述べた。彼女の推定額は月額1,400ドルから2,200ドルだという。患者はその金額の一部、つまり「患者負担」を自己負担カードを使用して支払いました。
ミシュラさんは、年間9,450ドルをカバーする自己負担カードの発行が承認されたと語った。 「メッセージを受け取ったときは嬉しかったです」と彼は言いました。
医師は費用について安心させてくれたと付け加えた。 「彼女はこう言いました。『自己負担額を支払う必要はありません。これはあなたの自己負担カードでカバーされます。』
彼は薬を飲み始めたが、最初は何も支払わなかった。
それから請求書が来ました。
医療サービス
錠剤のオテズラは、乾癬性関節炎など一部の自己免疫疾患の治療に承認されています。
ビル
2 か月目の薬の充填料として 441.02 ドル。ミシュラさんは自己負担カードが空だったので、処方箋を補充するのではなく配給することを選択しました。
ユナイテッドヘルスケアの薬局福利厚生マネージャーであるオプタム Rx（同じ親会社ユナイテッドヘルス グループの別の子会社）の保険明細書によると、交渉による割引は提供されておらず、30 日分の料金全額 5,253.85 ドルのうち 308.34 ドルしかカバーされていないことが示されています。 2 か月目の料金で copay カードが使い果たされ、ミシュラさんは残金を支払うことになりました。
請求の問題: Copay カードの「綱引き」
ハーバード大学医学部の医学部教授で製薬業界を研究するアーロン・ケッセルハイム氏は、自己負担補助プログラムは「製薬会社と保険会社の間の綱引き」の一部であると述べた。
保険会社がその使用を制限しようとする中、製薬会社の自己負担カードの価値はますます予測不可能になっている。たとえば、多くの保険プランでは、自己負担プログラムからの金額はカウントされません。 患者の自己負担額に対して。
そして、copay カードを使用する患者は、保険会社の薬局福利厚生マネージャーが交渉した割引料金ではなく、全額またはほぼ全額を支払うことになる可能性があります。
ミシュラさんの給付金明細の説明には、小さな文字で「医薬品を購入した際、メーカークーポンが使用されました」と書かれていた。 copay カードでカバーされた金額は、「自己負担額および自己負担額の上限には適用されませんでした。」
ユナイテッドヘルスケアの広報担当者、キャロライン・ランドリー氏は、「自己負担カードは患者と薬局の間で取り決められたもので、保険外で使用される」と述べた。
アムジェン社の広報担当エリッサ・スヌーク氏は電子メールでの声明の中で、ミシュラさんのジレンマの責任者について別の見解を表明した。「自己負担補助プログラムは、患者が処方された治療を開始し継続できるように設計されているが、医療保険で患者に医薬品の定価全額の支払いが求められている場合、その補助の価値はより早く使い果たされる可能性がある」。
米国で製薬会社がブランド薬に課す定価を支払うことができる患者はほとんどいない。
保険会社は、薬局の福利厚生管理者が交渉した割引を通じて、自社と顧客をこれらの高額な価格から守ります。たとえば、メーカーが大幅な価格引き下げに同意する代わりに、特定の医薬品をプラン会員の優先医薬品として指定する場合があります。
メーカーの自己負担補助プログラムは、患者が全額の支払いを回避する別の方法を提供します。イェール大学経営大学院の経済学者で薬価設定を研究するフィオナ・スコット・モートン氏は、この支援は患者に高価なブランド薬の選択を促すことが目的であり、「保険会社が安い価格で入手したのと同じ症状を治療する」薬ではないと述べた。
製薬業界の研究者らによると、この支援により、患者は安価なジェネリック医薬品でよいかどうかを医師と相談することもできなくなるという。
食品医薬品局は2021年に初めてオテズラのジェネリック版を承認したが、アムジェンは 米国での販売差し止めを求めて訴訟を起こされる ジェネリック医薬品は競合他社のジェネリック医薬品と比べて2028年まで特許で保護されることを保証している。ジェネリック版は海外とカナダで入手可能であり、場合によっては患者がそれを購入できる。 月額100ドル未満。
ミシュラさんの子供の一人は、インド滞在中に薬を購入するだけでインドの親戚を訪ねる旅行をカバーできると冗談を言ったと語った。
解決策
ミシュラさんは 5,000 ドルの控除額がある健康保険に加入しており、非課税の健康貯蓄口座に寄付しています。
9月に、彼はオテズラの最初の1か月分をcopayカードで支払いました。しかし、10月分の支払いでカードが空になり（当初は1年持つと予想していた）、残った約400ドルをHSAで支払ったと同氏は語った。
しかしミシュラ氏は、11月と12月に薬の値段がいくらになるかを警戒し、スターターパックと最初の2カ月分の残りの薬を分散させようとしたと語った。彼は、新年には新しい自己負担カードが発行されることを知っていたので、数日スキップし、さらに 2 か月間必要量を増やすために処方された用量の半分だけを服用しました。症状の多くが再発したという。
1月に、彼は9,450ドル相当の別の自己負担カードを手に入れたが、やはり2か月分の支払いには不十分だった。彼は 2 月に、年間 5,000 ドルの免責金額に算入するために、HSA から残りの残金を再び支払いました。今回は550ドルの借金があったという。
ミシュラさんは症状が治まったと語った。 3月分の供給料がいくら請求されるか全く分からず、2月下旬にユナイテッドヘルスケアに電話したところ、自己負担限度額を満たすためには1か月に4,450ドル支払う必要があると言われたという。
しかし同氏は、なぜユナイテッドヘルスケアが交渉による価格を設定しないのかと尋ね、代表者にさらに圧力をかけたと述べた。確かにそうです、と彼らは彼に言いました。 「実際の価格は 6,995.36 ドルです。」
テイクアウト
患者に「0円で大丈夫です」と約束するCopayカードや製薬会社のプログラムは、不思議な仕組みで機能する。
一方で、保険会社の処方集や優先対象医薬品のリストに載っていないブランド薬や高価な薬を患者に使用するよう奨励しています。その一方で、多くの患者は処方薬なしでは処方薬を買う余裕がありませんでした。
メディケアやメディケイドなどの公的保険に加入している患者は、政府がカードを使用するとみなしているため、カードの使用を許可されません。 麻薬支出を削減する試みに終止符を打っている。
保険会社の反発により、copay カードの使用は難しくなってきています。まず患者は、カードに年間金額や期限があるかどうか、またそれが自分の保険とどのように連携するかを理解する必要があります。そうしないと、買えない薬に頼ってしまう危険があります。
多くの場合、より安価な薬で十分です。たとえば、乾癬性関節炎の治療薬は数多くありますが、その中には特定の保険会社によってより安価であったり、補償が充実しているものもあります。患者は、より安価な薬が効果があるかどうかを医師に尋ねるべきです。
また、患者が医療プランを選択する際に処方箋を検討するのにも役立ちます。ユナイテッドヘルスケアのランドリー氏は、ミシュラさんは2026年に毎月100ドルの自己負担でオテズラさんをカバーするプランを選択できたかもしれないが、その場合は保険料が高くなるだろうと述べた。
「個人的には経済的に困窮しているわけではない。余裕がある」とミシュラさんは語った。 「しかし、それはステッカーショックでした、そしてそれは正しくないようです。」
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