多くの支払者、プロバイダーが相互運用性と事前の承認規則に対応していない、とWediは発見した

電子データインターチェンジに関するワークグループの調査によると、プロバイダーの半数以上と支払者の43％以上が、相互運用性のアプリケーションプログラミングインターフェイス要件と事前認証最終規則に関する作業をまだ開始していません。

Wediベースライン調査 多くのプロバイダーや支払者が、メディケアおよびメディケイドサービスセンターの相互運用性の向上と2026年と2027年に施行される最終規則の改善の要件をまだ実施していないことを示しています。

支払者にとっての課題の1つは、十分な資金です。調査対象の支払者の推定35％は、API実装コストを100万ドルから500万ドルの間に概算しています。

また、プロバイダーは資金を懸念事項としてリストしており、44％は最終規則を実施して従業員をトレーニングするための総コストがわからないと言っています。

クリアリングハウスの84％とベンダーの81％が、支払者とプロバイダーが規則の要件に準拠するのを支援することを計画しています。

「調査結果は、支払者とプロバイダーの両方のかなりの割合が、これらのAPIの任務の実装をまだ開始していないか、実装の取り組みを部分的に完了していないことを示唆しています」

Wediによれば、最終規則を実装する必要がない支払者に最終規則の要件を実装するかどうかを尋ねられた場合、50％は現在、組織がこれを検討しており、50％が「不確か」と答えていることを示しました。

なぜこれが重要なのか

この規則は、健康情報交換を改善し、業界を電子事前認証に移す必要性を強調し、2024年1月にリリースされましたが、 規定が有効です 2026年と2027年。

提案された規則に関する利害関係者のコメントに応えて、CMSは、APIの開発と強化要件を満たすために、少なくとも2027年1月1日まで影響を受ける支払者は影響を受けると述べた。

WEDIの回答者の大半は、2027年1月1日に実施する必要がある現在、3つの事前認可要件の驚異的な実装を支持していました。

「これらのAPI要件は非常に複雑であり、多くの利害関係者にとって、データ交換に対するまったく新しいアプローチを表しています。資金を特定し、ビジネスワークフローを変更し、相互運用性のための結束力のあるエンタープライズ戦略を決定することは、多くの重要な課題によって引用されたことは驚くことではありません」とテナントは言いました。

主要な調査結果

支払者の回答：

• API要件については、43％がまだ作業を開始しておらず、31％が4分の1が完了しています。
• 報告されている上位3つの課題は、相互運用性のための結束力のあるエンタープライズ戦略を決定し、事前の認証ポリシーをデジタル化し、十分な資金を提供することです。
• 3分の1以上（35％）は、ルールのAPIコンポーネントを実装するために100万ドルから500万ドルのコストを推定しています。

プロバイダーの回答：

• API要件について、52％がまだ作業を開始していないと報告しています。
• 報告されている上位3つの実装の問題は十分な資金であり、相互運用性のための凝集したエンタープライズ戦略を決定し、さまざまなネットワークとTEFCA、Qhin、Hieなどの相互作用を整理します。
• 5人に2人以上（44％）は、最終規則要件を実装し、従業員をトレーニングするための総コストがわからない。
• ほとんど（79％）は、支払者の大部分を、事前の承認要件を非常に重要または非常に重要であるとサポートしていると考えています。

クリアリングハウスの回答：

• 強い過半数（84％）は、支払者とプロバイダーがルールのAPI要件を支援することを意図しています。
• 以前の承認APIについては、81％がFHIRソリューションとX12ソリューションの両方を実装する計画です。

ベンダーの回答：

• 支払者とプロバイダーが規則の要件を順守するのを支援する81％の計画。
• 36％が患者アクセスAPIで消費者をサポートする計画を立てていますが、32％はそうではありません。

追加の調査結果：

• 彼らの組織が最終的なルールの実装で最も役立つことを尋ねられたとき、引用された上位3つは、業界のベストプラクティスに関する教育、ワークフロー設計/修正に関する教育、およびAPIの実装に関する高度な教育（技術）でした。

「WEDIは、これらの要件を満たす業界の進捗状況を追跡するために、2027年1月のコンプライアンス日まで、定期的なケイデンスに関するこの調査を繰り返す予定です」とテナントは言いました。

WediのリーダーシップとWEDIの事前認証のサブワークグループによって開発された調査アンケートは、今年1月と2月に業界に公開されました。

Wediは243回の回答を受け取りました。これらのうち、45％は支払者から、21％がプロバイダーから、9％がクリアリングハウスから、25％がベンダーからのものでした。

より大きな傾向

最終規則の実装の日付です 次のように、 CMSによると：

API要件 2027年1月1日に発効してください。

運用規定 2026年1月1日に発効してください。

患者アクセスAPI そして、事前の許可決定の時間枠と拒否理由の要件は2026年に有効になります。

2026年1月1日に、影響を受けた支払者は、患者アクセスAPIの患者使用について、総特定されたデータのメトリックをCMSに毎年報告する必要があります。

2027年1月1日から、影響を受けた支払者は、患者の事前の許可リクエストと決定に関する特定の情報を含める必要があります。これは薬物を除外します。

プロバイダーアクセスAPI および支払人から支払者のAPI 要件は2027年1月1日に有効になります。

2027年1月1日から、支払者はプロバイダーアクセスAPIを実装および維持し、ネットワーク内プロバイダーと患者データを共有する必要があります。 APIは、個別の請求を利用可能にし、データ、データクラス、およびデータ要素を、国立コーディネーターのオフィス（ONC）が採用したコンテンツ標準のデータ、および特定の事前認証情報を除外する必要があります。

また、影響を受けた支払者は、支払人が治療関係を持っている患者のプロバイダーにのみデータを送信するようにするために、帰属プロセスを開発する必要があります。支払者は、患者が健康情報を利用可能にして共有することをオプトアウトする能力を提供するプロセスを維持する必要があります。

APIの患者およびプロバイダーの教育リソース 2027年1月1日に施行されます。

事前認証API 2027年1月1日から施行されます。

事前の承認の改善 プロセスは2026年1月1日に開始されます。これには、7日以内に事前の許可決定を送信し、72時間以内に迅速な決定を送信することが含まれます。

最終規則の影響を受けた支払者には、メディケアアドバンテージ組織、州のメディケイド、および 子供の健康保険プログラム 代理店、管理されたメディケイドプラン、および チップ 管理されたケアエンティティと資格のある健康計画の問題 手頃な価格のケア法 交換。

影響を受けたプロバイダーには、病院が含まれます クリティカルアクセス病院 メディケア促進相互運用性プログラムへの参加。 MIPS（メリットベースのインセンティブプログラム）に参加している臨床医は、相互運用性のパフォーマンスカテゴリを促進します。

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