医療過誤における組織の責任

次の考えに取り組んでください。自転車に乗って新しいトリックを習得しようとしているときに、事態が予期せぬ方向に進んでしまうことがあります。 釘を打つ代わりに腕を骨折してしまい、すぐに救急外来を受診する必要があります。 その夜、腕の骨折を何人も見てきた整形外科研修医があなたの怪我を診断し、モルヒネの投与を指示する。 しかし、あなたはこの薬に対して重度のアレルギーを持っており、その投与により体がショック状態に陥ります。 腕の骨折のための訪問として始まったものは、アナフィラキシーの治療にまでエスカレートしました。

では、責任は誰にあるのでしょうか？ プロバイダーはあなたのアレルギーについて尋ねるべきでしたか? あなたのアレルギー症状が非常にまれである場合、それは正当化されるでしょうか? もし投薬の結果が異なっていたらどうなっていましたか?

医療提供者は、人手不足の日々の絶え間ない要求の中で、質の高いケアを提供するというプレッシャーと常に闘い続けています。 急遽即席で回避策が講じられたり、需要と供給の不均衡が続いたり、日々の活動をサポートするために導入されたシステムが不十分なため、エラーが発生する可能性がますます高まっています。

医療提供者は自らが責任の最前線に立ち、患者に危害をもたらす一連の出来事の影響に直面することが非常に多い。

「すべてのシステムは、結果が得られるように完璧に設計されています。 異なる結果を望むなら、システムを変更する必要があります。」 – W・エドワーズ・デミング

個人の行動や選択だけに注目したくなりがちですが、適切なレベルの説明責任を評価するにはさまざまな要素を評価する必要があります。 の原則の中で、 ジャストカルチャー、患者の安全に関するインシデントの評価は、個人の責任を超えて、システムの包括的な状況、特定の状況、サポートと必要な改善のレベルを測定する重要なコンポーネントを掘り下げます。 システムの考慮事項を評価することで、個人の行動を、安全上のインシデントを軽減するために実施できる予防可能な対策と関連付けることができます。

プロバイダーは間違いを犯しやすく、他の誰と同様に人的ミスを犯します。 ただし、「自動操縦」モードとして知られる、行動するか行動しないかの意識的な決定の欠如は、システムがそうするように設計されている場合に停止する可能性があります。

次の場合を考えてみましょう ラドンダ・ヴォート、患者に間違った薬を投与したとして過失殺人で有罪判決を受けた再配置された看護師。 薬剤管理は、1 日に何度も行われる多くの業務の 1 つであり、システムが安全性チェックをサポートするように設計されていない場合、エラーが発生します。 バーコード スキャンなどの介入は、予測可能なエラーに対する安全策として機能し、自動動作モードを効果的に中断し、システムによって表示される情報を確認するための意識的な努力を必要とします。 これは、特に供給が需要をほとんど満たさない環境において、日常のワークフローをサポートするシステムを導入する組織の説明責任を強調する多くの事例のうちの 1 つです。

適切に設計された学習システムとインフラストラクチャがあれば、看護師は正しい決定を下すことが容易になるでしょうか?

プロバイダーには、結果を生み出す義務、プロトコルに従う義務、危害/リスクを回避する義務もあります。 適切なリソース、学習システム、標準化されたプロトコルを実装することの重要性は、行動と選択をサポートします。 看護師が重い仕事量と多数の患者に対処し、プロトコールに従って、動けない患者を独自に移送するか、援助を待つかを決定しなければならない状況を考えてみましょう。 患者を自分で移送する際、患者が看護師の手から滑り落ち、股関節を骨折してしまう。 看護師は、精神的なリスク評価を実施し、次の患者のためのスペースを確保するために即時転送を優先したため、その瞬間の熱気の中で、患者を転送する決定が正当であると信じていました。 しかし、適切に設計された学習システムとインフラストラクチャがあれば、看護師は正しい決定を下すことが容易になるでしょうか? 安全な移送のための適切な設備、追加のサポート、患者の取り扱いに関する教育、その他のリソースへのアクセスにより、医療提供者は正しい選択をすることが容易になった可能性があります。

上記の事例は、質の高いケアを提供する際の医療提供者の役割を言い訳するために強調されているわけではありません。 過失は実際に発生しており、リスクをあからさまに無視する例もあり、それに応じて対処する必要があります。 しかし、インシデントを評価する際には、個人の責任を超えて、目前の状況、インシデントに至る一連の出来事に寄与する学習システム、システム設計の相互作用を評価することも重要です。

モルヒネを投与されている患者の最初のシナリオをもう一度見てみましょう。 個人主義的な観点から言えば、あなたはまずケアチーム内の人々に責任を負わせるでしょう。 彼らは患者にアレルギーについて尋ねるべきでしたが、彼らの注意の欠如が害をもたらしました。 あなたが正しいです。 しかし、悪いシステムは常に良い人を打ち負かします。 総合的なアプローチでは、次の点も評価されます。(1) アレルギーについてプロバイダーに促すトリガーの実装。 (2) アレルギーのある患者を示す視覚的な手がかり (例: 赤いアレルギーのブレスレット)。 (3) 患者オーナーシップを促進し、適切な質問をし、ケアに積極的に関与することの重要性について患者を教育する。

医療従事者が間違いを犯した場合にその保護を主張することは、医療従事者の責任を免除することではありません。 それは私たちのシステムが複雑であることを認識することです。 医療従事者ですら間違う可能性があるということ。 そして間違いはシステム全体の問題に根ざしているということです。

今こそ、組織が間違いを報告し議論するだけでなく、目に見える変化を起こす機会として捉える心理的安全性の環境を作り出すことで、医療を人間味のあるものにする時が来ています。

「この行為は、私たちが実践しているエコシステムからかけ離れた非常に異質で、あまりにも異世界のものであり、単一のプロバイダーを削除することでシステムの安全性が回復できると考えるのは魅力的であり、安心感を与えるものでさえあります。」 – バーバラ・オルセン