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マイケル・アダムスが 2023 年に健康保険の選択肢を調査していたとき、彼には非常に具体的な要件が 1 つありました。それは義肢の補償です。
51歳のアダムスさんは40年前にがんで右足を失い、数えきれないほどの足をすり減らしてきた。彼は、コロラド州の健康保険市場で、彼が長年使用してきたようなマイクロプロセッサ制御の膝を含む義足をカバーするゴールドプランを選びました。この機能により安定性が増し、転倒防止に役立ちます。
しかし、約5年間毎日使用していた彼の足が昨年1月に交換が必要になったとき、彼の新しい市場の健康計画ではそれが認められなかった。電子制御膝を備えた約5万ドルの脚は医学的に必要ではなかった、と保険会社は述べた。コロラド州の法律ではその判断は患者の医師に委ねられており、医師は雇用主がいた頃からその脚のバージョンを長年処方してきたが、 -スポンサー付きの報道。
「電子人工膝関節は人生を変えます」と妻と2人の子供とともにコロラド州ラファイエットに住むアダムスさんは語った。これがなければ、「子供の頃のように木製の脚に戻ってしまうようなものです」。膝のマイクロプロセッサーはさまざまな表面や傾斜に反応し、ユーザーが転倒することを示す動きを検出すると硬くなります。
関節を置換する手術が必要な人々は、通常、同様の保険適用の障害に遭遇することはありません。連邦医療研究品質庁（AHRQ）によると、2021年に米国の病院および病院所有の外来施設で150万件の膝関節または股関節置換術が施行された。
ある分析によると、一流の整形外科病院で合併症を伴わない股関節または膝の全置換術にかかる費用の中央値は、2020年時点で6万8000ドル強であったが、医療保険では低料金の交渉が行われることが多い。
切断患者コミュニティの人々にとって、適用範囲の格差は差別に相当します。
「膝関節置換術は、皮膚で覆われていれば保険が適用されますが、プラスチックで覆われていれば保険は適用されません」と、家庭医であり、権利擁護団体である切断者連合の元理事長であるジェフリー・ケイン氏は言う。ケインさんは 30 年近く前の飛行機事故で義足を失い、2 本の義足を装着しています。
健康保険の業界団体であるAHIPによると、健康保険は通常、体の一部や歩行や日常活動の機能を代替するなど、医学的に義足が必要と判断される場合に補償を提供するという。
しかし実際には、民間医療保険による補綴物の適用範囲は大きく異なる、と切断者連合の戦略・プログラム主任責任者であるアシュリー・ホワイト氏は述べた。基本的なプロテーゼの補償がプランに含まれている場合でも、「多くの場合、保険会社はデバイスに上限を設け、承認されるデバイスの種類に制限を設けます」とホワイト氏は述べた。
ヘルスケアコンサルティング会社アバレレの分析によると、米国では推定230万人が手足を失ったまま暮らしているという。人々が高齢化し、糖尿病や外傷、その他の医学的問題で手足を失う人が増えているため、その数は今後数年で2倍になると予想されている。
AHRQの報告書によると、四肢を失った人の半数未満が義足を処方されているという。アダムズのようなマイクロプロセッサ制御の膝が何十年も使用されているにもかかわらず、計画では、義足は医学的に必要ではない、または実験器具であると主張して、義足の適用を拒否する可能性があります。
ケインは、20％の共同保険金による補償を義務付けるメディケアと同等の義手と義足の補償を保険会社に義務付ける2000年のコロラド州法の可決に尽力した。
この法案が制定されて以来、約半数の州が、計画において他の保険対象の医療サービスと同等の義足の適用を義務付ける「保険の公平性」法や、スポーツを可能にする義足の適用を義務付ける法律を可決した。しかし、これらの法律は州によって規制される計画にのみ適用されます。民間保険に加入している人の半数以上は、州法が適用されないプランに加入しています。
メディケア プログラムの義肢の 80% の適用範囲は、他のサービスの適用範囲を反映しています。それでも、政府会計検査院の10月の報告書によると、2016年に手足を失った受給者のうち、その後3年間に義足を受け取ったのはわずか30％だった。
多くの人にとってコストは重要な要素です。
「加入している保険に関係なく、ほとんどの人はそのデバイスに対して何らかの料金を支払わなければなりません」とホワイト氏は言う。その結果、「多くの人がデバイスの支払いプランを利用することになる」と彼女は言う。ローンを組む人もいるかもしれません。
連邦消費者金融保護局は、ローンを返済できない場合、貸し手による車椅子や義肢などの医療機器の差し押さえを禁止する規則を提案した。
「これは交換用の手足です」とホワイト氏は語った。同氏の団体は、貸し手が車椅子や義足を差し押さえた事例をいくつか聞いているという。差し押さえは「文字通り個人に対する罰」だ。
アダムスさんは最終的に、新しい脚のために約4,000ドルの共同保険金を支払う義務があったが、これは脚の膝と足の部分について保険会社が交渉した料金のうちの彼の部分を反映していたが、断端の周りにフィットする高価な部分は含まれておらず、その必要はなかった。交換します。アダムス氏によると、保険会社は事務上のミスがあったとして控訴審で義足を承認したという。
「その20％を支払う余裕があるのは幸運だ」と自営業のリーダーシップ・コンサルタントであるアダムズ氏は言う。
リア・カプランには経済的な柔軟性がありません。彼女は生まれつき左手がなかったので、数年前まで義足を付けていませんでした。
32歳のカプランさんは、大人になってから「これ以上見つめられるのは嫌だった」と、義足を使用しない決断について語った。数年前、サイクリング愛好家である彼女は、自転車で使用するために特別に設計された義手を手に入れました。このデバイスは、発達障害のある人々が学校から仕事に移行するのを支援するワシントン州スポケーンの郡政府の仕事を通じて、彼女が加入している医療保険の対象となっていた。
しかし、日常生活に使用する義手の承認を得ようとしたところ、健康保険の規定により断られました。彼女が要求した筋電ハンドは、腕内の電気インパルスに反応して手を動かし、特定の動作を実行します。保険適用がなければ、手には 46,000 ドル強の費用がかかることになるが、彼女はそれを支払う余裕はないと語った。
彼女は医師と協力して、この決定に対して保険会社に異議を申し立てましたが、3回拒否されました。カプラン氏は、保険会社が義手の医学的必要性に疑問を呈していることを除けば、その根拠が何なのかはまだ正確には分からないと述べた。次のステップは、州保険長官事務所によって認定された独立審査機関に異議を申し立てることです。
カプラン氏は、義手は贅沢な道具ではないと語った。義肢クリニックは手を注文し、彼女の腕の端にフィットするカスタマイズされたソケットを作成しました。しかし、保険の適用範囲が整理されるまで、彼女はそれを使用することができません。
この時点で、彼女は敗北を感じます。 「私はこれを長い間待っていた」とカプラン氏は語った。
2025年KFF健康ニュース。 Tribune Content Agency, LLC によって配布されます。
引用: 医療保険会社、義肢の適用範囲を制限、医療上の必要性を疑問視 (2025 年 1 月 9 日)、2025 年 1 月 10 日取得
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