医療に明確な価格が設定されている場合でも、私たちは支払った対価を得ることができているでしょうか? – ヘルスケアブログ

オーウェン・トリップ著

GLP-1 さん、こちらに移動してください。今年のヘルスケアの注目は代替計画の設計にあります。代替医療プランは、コストの透明性と消費者に優しいショッピング体験を提供します。しかし、内部の機能で品質と価値を実現できるでしょうか?あまり話題にならないように聞こえるかもしれませんが、商業保険市場に地殻変動を引き起こす可能性があります。

従来の保険モデルによる期待外れの収益と約束の達成が何年も続いた後、イノベーターや大手保険会社自体が、 代替計画 透明性のある価格設定による優先ケア経路を通じて医療費を削減することを目的としています。これらのプランにはさまざまな種類がありますが、共通の機能には、階層型ネットワーク、変動自己負担額、ケアステアリング、プライマリケアおよびバーチャルケアの重視などが含まれ、多くの場合、デジタルファースト（および AI を活用した）「ショッピング」エクスペリエンスにパッケージ化されています。

代替計画は双方にメリットがあるように思えます。消費者向け もがく 突然の請求や医療債務に悩まされる中、紛らわしい免責金額や共同保険を予測可能な自己負担額に置き換えることで、切望されていた安心感が得られます。課題に直面している雇用主にとって、 最も高い増加 15 年後の医療費の増加を考えると、従業員を信頼できる品質への道に導くことが確実な賭けのように感じられます。

ただし、落とし穴があります。代替計画が人々を同じ古い断片的な医療体験に導くのであれば、あまり役に立ちません。革新的なコスト共有と洗練されたフロントエンド エクスペリエンスは、これまで提供されてきたものから大幅にアップグレードされた、高品質の臨床ケア、動的な集団健康管理、個別化されたエンゲージメントによって裏付けられている必要があります。

そうしないと、代替プランにサインアップすることは、ピカピカの新しいスマートフォンを購入した後に、そのオペレーティング システムが少数の古いアプリしかサポートしていないことに気づくのと同じことになります。

代替計画: 内部には何が必要ですか?

コストの透明性と合理化されたショッピング エクスペリエンスは消費者に即時のメリットをもたらしますが、長期的な価値を高め、採用する価値のある代替モデルを生み出すのは、代替プランの内部にあるより深い機能と活用です。

1. プライマリケア主導の統合ケアモデル

保険会社主導の代替計画のほとんどは、既存のケア提供ネットワーク（および既存の医療提供者契約）の上に構築されており、多くの場合、人々に現状維持の成果をもたらし、雇用主に最小限のコスト改善をもたらすものなど、使い古された経路や環境に人々を導きます。

代替計画では、プライマリケアを中心に新たなダイナミクスを生み出し、アクセス障壁を取り除き、柔軟性とインセンティブを生み出し、医療提供者とのやり取りに対する期待を再配置する必要があります。同じことをただ繰り返すだけでは不十分です。真のプライマリケア主導の計画とは、新しいチャネルと機会を創出し、没入型の 1 対 1 の発見に時間を割き、データ、テクノロジー、システム全体の接続によってサポートされている、個人のニーズに基づいてネットワーク全体で患者を質の高い医療に導く権限を医師に与えるものです。

既存企業はこれまで、これを実現するために中核となるサービスに十分な臨床専門知識とケア提供サービスを組み込んできませんでした。また、統合ケアを可能にしたり、人々を一貫して指導しサポートしたりするための、エコシステム全体にわたる強固なつながりも構築していません。

代替計画の可能性を最大限に引き出すには、全国的なプロバイダーネットワーク、あらゆる環境における長期的なケア、完全に統合された医療および行動ヘルスケア、ケアチーム全体でのデータと洞察の共有、システム全体のナビゲーションに焦点を当てたケア提供モデルの再設計が必要となります。これには、ポイント ソリューション、センター オブ エクセレンス、高品質の仮想システムへの接続が含まれます。 そして 対人ケア。

2. 品質エンジン

代替計画の設計では、品質と品質に対処する必要があります。 手頃な価格 雇用主と消費者を同様に悩ませている危機。 「品質を追求する」と言うだけでは十分ではありません。また、1 つの品質を追求するだけでは十分ではありません。

計画内の品質の定義と管理が不透明な現在、消費者と雇用主は、医師の経験や資格、患者の転帰、費用、患者満足度スコアなど、数百の変数に基づいて医療提供者を評価し、推奨事項を明らかにする高度なアルゴリズムに基づいた代替計画に自らを合わせる必要があります。同様に重要なことは、これらの推奨事項は、病歴から健康の社会的決定要因に至るまでのさまざまな要因に基づいて個別化する必要があるということです。

雇用主やその他の計画スポンサーが品質への取り組みを精査し、品質モデルに何が盛り込まれているかを理解することが重要です。医師はモデルの構築に関与していますか?安全性と公平性を確保するためのガバナンスは整っていますか?そのようなモデルは公共のコストと品質のデータのみに依存しているのでしょうか?これらのモデルを継続的に改良し、ネットワークの設計とフローに情報を提供するために、どのようなフィードバック ループが存在するのでしょうか?最も重要なのは、品質がメンバーの最善の利益に基づいて定義されているかどうかです。

従来の医療プランに基づいて質の高いケアを見つけるには、車を購入するのと同じように、多くのオンライン調査や口コミによる推奨が必要でした。人々が適切な代替計画の設計にたどり着いたとき、それは無人タクシーに乗り込むような気分になるはずです。目的地は、ニーズに合った最高品質のネットワーク内ケアです。

3. インテリジェントなエンゲージメント

AI ファーストのエクスペリエンスは、多くの代替プランの主なセールス ポイントです。しかし、Aからの迅速な答えは、 チャットボット 信頼を築き、人々をより良い方向に導くには十分ではありません。 AI は、よりスマートでパーソナライズされた、プロアクティブな継続的なエンゲージメントを推進する必要があります。

品質モデルと同様、AI 主導のエンゲージメントの有効性は、ヘルスケア エコシステム全体からのデータを統合できるかどうかに依存します。人々のニーズをうまく予測して対応するには、医療請求、給付金情報、以前の医療行為など、複数の領域からの集団健康に関する洞察と個人レベルのデータを統合する必要があります。このインテリジェンスを最大限に活用すると、AI は臨床医と連携して、アクセスが難しいメンバーを特定して関与し、ケアのギャップを埋め、介入を調整し、実用的な洞察と機会を特定できるようになります。

ただし、エンゲージメントは AI 以上の意味を持ちます。人々をより良い方向に導くには、（自己負担などを通じて）医療に関するより賢明な決定を下すよう奨励するだけでなく、なぜそれがより賢明な決定であるのかを教育することも必要です。 保管 人々がより良い道を歩むには、テクノロジーと共感力のある人間を利用して、健全な行動を強化し、信頼を築く必要があります。

素早い回答は出発点にすぎません。人々はまた、積極的なアウトリーチ、個人的なナッジや推奨事項、そして最後に重要なことですが、彼らを導きサポートしてくれる共感的な人間も必要としています。

過去から学び、未来を見据えて

代替計画には大きな可能性が秘められていますが、計画設計を通じて価値を高めようとする善意の取り組みが軌道から外れてしまう可能性があることを、私たちはこれまでに見てきました。 HMO は過度に狭く制限的なものになりました。これにより、高額控除対象医療プラン (HDHP) のような消費者主導のモデルが誕生しましたが、コストが上昇する中、これらのプランは実際には 思いとどまった 人々は低いものを求めることから そして 価値の高いケア。

これらのこれまでの試みはどれも、コストの削減と成果の向上を約束するものではありませんでした。これは主に、サービス料金体系に根ざしたインセンティブの不一致と予期せぬ結果の結果です。

代替計画の設計には、それを正しく行う機会があります。想像してみてください。洗練された AI ファーストのフロントエンドが実際に医療体験の変革につながるとしたら、私たちは真の変化への道を進んでいることになります。しかし、内部にあるものはデザインの始まりです。

オーウェン・トリップは、の共同創設者兼CEOです。 含まれる健康、パーソナライズされたオールインワンヘルスケア会社。