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2025-10-29 09:00:00
内科医のローレン・ヒューズさんは2月、デンバーの自宅から約20マイル離れた診療所へ患者の診察に向かっていたところ、別のドライバーがスバルのT字骨を折って合計重傷を負わせた。彼女は救急車で最寄りのプラットバレー病院に運ばれた。
動揺したヒューズさんは救急室で検査を受けたところ、打撲、膝に深い切り傷、足首の骨折と診断された。医師らは直ちに外科的修復を勧めたという。
「彼らはこう言いました。『あなたは骨折していて、膝に大きな傷があります。手術室に連れて行って洗い流し、感染症がないことを確認する必要があります。』と彼女は言いました。 「臨床医として、私は『その通りだ』と思いました。」
彼女は夕方に手術室に運ばれ、一晩入院しました。
翌日、友人が彼女を家に連れて帰りました。
それから請求書が来ました。
医療手順
外科医は車のダッシュボードに当たった右膝の切り傷をきれいにし、右足首の折れた骨を金属ネジで固定して再調整した。通常、ギプスだけでは骨折が適切に治癒する可能性が低いと判断される場合、手術が推奨されます。
最終法案
病院が手術代と宿泊費として63,976.35ドルを請求したが、この病院は彼女の仕事を通じて得た保険プランに加入していなかった。
問題: 留まるべきか、それとも去るべきか?
ヒューズの保険会社アンセムは、約2,400ドルの救急車の乗車料金とERからの少額の放射線科費用を全額負担したが、ネットワーク外の病院からの手術費用と宿泊費は拒否した。
「足首の骨折と膝の切り傷で6万3000ドル。頭部外傷や内部損傷はなかった」とヒューズ氏は語った。 「そこに一晩滞在するだけです。クレイジーです。」
保険会社には広範な決定権がある 医学的にケアが必要かどうか — つまり、治療、診断、または軽減に必要なものです。そして、その決定は、彼らがそれに対して支払うかどうか、そしていくら支払うかに影響を与えます。
手術の4日後、アンセム社はヒューズさんに対し、彼女の足首の修復方法に関する臨床ガイドラインを検討した結果、査読者は彼女が完全に入院する必要は医学的に必要ないと判断したとヒューズさんに通知した。
書簡によると、彼女が追加の手術が必要な場合や、嘔吐や発熱など他の問題があった場合には、入院が正当化された可能性があるという。 「私たちが入手した情報では、あなたがこれらまたはその他の深刻な問題を抱えていることは示されていません」と述べました。
ヒューズにとって、彼女が病院を退院すべきだったという考えは「ばかばかしい」ものでした。彼女の車は廃品置き場にあり、近くには家族もおらず、初めてオピオイド鎮痛剤を服用していました。
彼女が医療上の必要性の判断についてさらに詳しく尋ねたところ、ヒューズさんは自分の保険の給付小冊子の奥深くに案内された。そこには、入院の場合、「外来では安全で適切なケアが受けられなかった」ことを文書で証明する必要があると概説されている。
保険契約上のおかしな点が原因で、手術費用が拒否されたことが判明した。アンセムの広報担当エミリー・スヌークス氏によると、アンセムと病院との合意に基づき、患者の入院前後のサービス請求はすべてまとめて承認または拒否されるという。
通常、足首の手術後に入院は必要なく、保険会社はヒューズさんには入院を必要とするような「包括的で複雑な医療」は必要ないと判断したとスヌークスさんはKFFヘルスニュースに電子メールで書いた。
「アンセムはヒューズさんの足首の手術が医学的に必要だったということに一貫して同意している」とスヌークス氏は書いた。 「しかし、足首の手術が入院とセットになっていたため、請求はすべて却下されました。」
しかしヒューズさんは、救急隊員が搬送したネットワーク外の病院からの請求に直面しており、なぜ自分が救急隊員によって守られなかったのか理解できなかった。 サプライズ禁止法連邦法は、保険会社に対し、患者が緊急治療などの保護を受ける場合、ネットワーク外の医療提供者もネットワーク内にいるかのように補償することを義務付けている。
ブルッキングスの医療政策センターの上級研究員マシュー・フィードラー氏は、「医学的に必要だと判断したのであれば、サプライズ禁止法に基づく費用を適用しなければならないだろう」と述べた。 「しかし、サプライズ禁止法は通常の医療上の必要性の判断を無効にするものではありません。」
彼女の場合にはもう一つ奇妙な点があった。ヒューズさんは請求書を整理するために何度も電話をかけていたが、アンセムの代表者はヒューズさんに、病院が彼女の入院費用を一晩の「観察」滞在として請求していれば状況は違っていたかもしれないと告げた。
通常、この期間は患者が施設に保管され、スタッフが入院が必要かどうかを判断できるようになる。この指定は、滞在期間に結び付けられるのではなく、主にケアの強度を反映します。必要性が少ない患者には、観察滞在の料金が請求される可能性が高くなります。
フィードラー氏によると、保険会社は入院より観察入院の方が病院に支払う支払い額が少ないという。
この違いはメディケアの患者にとって大きな問題だ。ほとんどの場合、政府の医療プログラムでは費用が支払われません。 老人ホームで必要なあらゆるケア 患者が最初に正式に入院していなかった場合 少なくとも3日間は入院。
「保険金請求がどのバケツに分類されるかについては、プロバイダーと保険会社の間の典型的な戦いです」とフィードラー氏は語った。
解決策
医師であり、コロラド大学の医療政策センター所長でもあるヒューズ氏は、保険契約者としては通常よりも知識が豊富です。しかし、彼女でさえ、保険会社と病院との間を行ったり来たりする数か月間は不満を感じ、口座が債権回収会社に送られそうになったときは不安を感じた。
彼女は否定された主張に対して控訴することに加えて、雇用主の人事部に助けを求め、人事部がアンセムに連絡を取った。彼女も KFFヘルスニュースに連絡しました、アンセムとプラットバレー病院に連絡しました。
9月下旬、ヒューズさんは病院関係者から電話を受け、病院が彼女に保険を請求した「治療レベルを引き下げた」と告げられ、アンセムに請求を再提出した。
プラット・バレー病院の広報担当サラ・クエール氏は、KFFヘルス・ニュースへの書面声明の中で、同施設は「この状況が彼女に不安を与えたことを深く遺憾に思う」と述べた。病院はアンセムとの折り合いを付ける前に、ヒューズさんに「時期尚早に」誤って請求書を送ってしまったと彼女は書いた。
「ヒューズさんの状況を慎重に検討した結果、私たちは現在、彼女への請求をすべて停止しました。さらに、保険会社が最終的に残りの残高をヒューズさんに割り当てた場合、ヒューズさんには請求されないことを伝えました。」とクエール氏は続けた。
アンセムの広報担当ステファニー・デュボア氏は電子メールで、プラット・バレーが10月3日にヒューズ氏の請求書を保険会社に再提出したが、今回は「外来診療サービス」の請求書だったと述べた。
ヒューズ氏に送られた給付金の説明によると、病院は約6万1000ドルを再請求しており、そのうち約4万ドルはアンセムの割引により総額から差し引かれていた。保険会社は病院に約21,000ドルを支払った。
結局、ヒューズさんの自己負担額は 250 ドルだけでした。
テイクアウト
ネットワーク外の病院で救急治療を受けている患者が、特に「安定化後」と呼ばれる患者にとってほとんど区別がつかない段階で、連邦政府の請求保護の隙間をすり抜けてしまう可能性がある場所があります。
通常、これは医療提供者が患者が以下の症状であると判断した場合に発生します。 旅行に十分な安定性 ジョージタウン大学マッコート公共政策大学院の名誉教授ジャック・ホードリー氏は、医療以外の輸送手段を利用してネットワーク内の施設に移動する可能性があると述べた。
患者がさらなる治療のためにその場に留まりたい場合は、ネットワーク外の医療提供者が患者に尋ねる必要があります。 同意書に署名する、請求保護を放棄し、ネットワーク外の料金で治療を継続することに同意したと彼は述べた。
「彼らがあなたに署名する何らかの手紙を渡した場合、その手紙を注意深く読むことが非常に重要です。なぜなら、その手紙によって高額な請求書を受け取る許可が与えられる可能性があるからです」とホードリー氏は語った。
可能であれば、患者は病院の請求部門に質問するだけでなく、保険会社に連絡する必要があります。完全に入院しているのか、それとも経過観察状態にあるのか、またその理由は何ですか。あなたのケアは医学的に必要であると判断されましたか?医療上の必要性の判断は、サービスが提供された後であっても、補償が承認されるか拒否されるかにおいて重要な役割を果たすことに留意してください。
とはいえ、ヒューズさんは、医療機関以外の搬送で退院できるほど安定していると言われたことも、同意書への署名を求められたことも覚えていない。
彼女のアドバイスは、保険会社や病院の指導部にあなたのケースをエスカレーションするよう依頼するなど、保険の拒否を受け取ったら、迅速かつ積極的に質問することです。同氏は、重傷を負い入院中に患者が請求に関する複雑な質問に答えられることを期待するのは現実的ではないと述べた。
「私は家族に電話をしていました」とヒューズさんは語った。「職場の同僚に何が起こったのかを知らせ、怪我の程度と臨床的に何をする必要があるかを処理し、ペットの世話を手配し、検査と画像診断を行って、何が起こったのかを把握しました。」
「今月の請求書」は、クラウドソーシングによる調査です。 KFF 健康ニュース そして ワシントン・ポストのWell+Being 医療費を詳しく解説します。 2018 年以来、このシリーズは多くの患者や読者の医療費削減に貢献しており、州議事堂、連邦議会議事堂、ホワイトハウスでも引用されています。共有したい、紛らわしい医療費や法外な医療費はありますか? それについて教えてください！
#医師が足首の手術と入院費の6万4千ドル請求でつまずく