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「私の息子は、難聴を引き起こす可能性のあるウイルスである先天性CMVと診断されました。この診断の一環として、彼は10歳になるまで数か月ごとに日常的な聴覚検査を受ける必要があります。息子の聴覚検査が私たちの保険でカバーされていなかった理由と、なぜ私たちはそれに支払う必要があるのかを知りたいと思ったからです。」
– ミネソタ出身のアンナ・ドイツ、29歳、彼女の幼い息子、ベッカムについて書いている
彼女の主張が拒否された理由を理解しようとすると、アンナ・ドイツチャーは多くの時間と仕事をしました。
赤ちゃんベッカムの聴覚審査は予防ケアであり、法律でカバーされるはずです。すべての聴覚テストは、ポケットから約350ドルの費用がかかります。これらの法案とベッカムのその他の健康費用の間で、家族は2枚のクレジットカードを最大にしました。
「すべてがすぐにその借金を返済しようとすることにぴったりです」とドイツ派は言いました。
時には、彼女は息子の医学的ニーズに圧倒され、仕事に加えて圧倒されました。 Deutscherは、保険会社が聴覚検査の代金を支払うという要求にノーと言い続けたとき、彼女は「他に何をすべきか知らなかった」と言いました。
健康保険会社との戦いに時間を費やしたい人はいません。多くの人は、それをするための知識やスタミナを持っていないと感じています。しかし、Deutscherのように、あなたが予防サービスのために拒否されている場合、それは価値があるかもしれません。
ヘルスケアヘルプライン ヘルスケアシステムのハードルをナビゲートするのに役立ちます。トリッキーな質問を送ってください。ポリシースルースをタップしてパズルアウトする場合があります。 あなたの話を共有してください。
いくつかのヒントを紹介します。シングスショットといくつかの石です。そのため、ヘルスケアのゴリアテに直面するとデビッドになることができます。
1.ポリシーを確認してください
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2。サービスは予防していますか？
手ごろな価格のケア法に基づいて追加費用なしで多くの種類の予防ケアをカバーすることになっています。推奨される予防スクリーニングを受け、手ごろな価格のケア法マーケットプレイスを介して民間保険に加入している場合、サービスの時点で自己負担がなくてはならず、後で請求書を取得する必要はありません。少数の保険プランが「祖父」に入っています。つまり、ACAが提供するのと同じ権利と保護を持たない可能性があります。雇用主の人事福利厚生マネージャーに確認して、確実に調べてください。
これが次のとおりです 予防サービスのリスト 健康計画はカバーする必要があります リスト 子供と若い大人に固有の。
医師は、Deutschersの赤ちゃんの定期的な聴覚スクリーニングを推奨しました。これは、Healthcare.govリストが予防的と見なされ、保険でカバーされるべきであることを示しています。しかし ジョアン・ピープル、ジョージタウン大学の保険の専門家であり研究教授であると、実際の生活はしばしば法律が要求するものと一致しないと述べた。
「それは本当に誰もがプロバイダーと計画側で最高の行動をとっているようなものであり、カバーされるべきものを真に解釈し、従うことになります」とVolkは言いました。
3.否定を剥がします
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カバレッジを拒否された場合は、その理由を知る必要があります。健康保険会社は、すべての拒否を説明する必要があります。否定書または利益の説明は、その理由を述べる必要があります。これは、カバレッジの除外、誤ったコーディング、またはサービスが医学的に必要ではないとみなされるという決定です。フォローアップして、拒否と使用された基準に関する具体的な詳細を尋ね、利益の説明をリクエストしてください。次に、その情報を使用します アピールを作成します、否定の理由に必ず対処してください。
4。 アピールを提出します
知っておくべきいくつかの手順がありますが、あなたはそれらを理解するために弁護士である必要はありません。通常、記入するためのアピールフォームがあります。保険会社のウェブサイトにアクセスして、福利厚生の説明を確認するか、保険会社に電話して、開始方法を尋ねてください。
通常、このプロセスには、否定に同意しない理由という手紙を書くことが含まれます。あなたのケースをサポートする医療記録またはテスト結果を、ケアが対象の予防サービスであることを示す連邦ガイドラインのコピーを含めます。可能であれば、医師に、サービスが予防的で必要な理由を説明する手紙を書くように依頼してください。
保険会社は、州と健康プランに応じて、30〜60日間の対応があります。アピールが拒否された場合は、もう一度やり直してください。一部の人々は2回目のゴーラウンドで勝ちます。
あなたの控訴が二度目に拒否された場合、あなたは 外部医療レビュー。そのプロセスは、公平な決定を下すことになっている医療専門家によって導かれています。たとえば、カリフォルニア州では、多くの健康計画は、マネージドヘルスケア省の管轄下にあります。
「2023年、私たちのところに来て、独立した医療審査を提出した健康計画のメンバーの72％が、彼らが要求したサービスを手に入れたことになりました」と、部門を率いるメアリー・ワタナベは言いました。
締め切りを念頭に置いてください。あなたが提出しなければならない時間はあなたの利益の説明にあるべきです。あなたの保険会社は、法律で外部の査読者の決定を受け入れることを義務付けられています。
アピールを開始したり、外部レビューを求めたりするための詳細については、アクセスしてください Healthcare.gov またはあなたの 州保険局。
5.人事に助けを求めてください
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仕事を通じてカバレッジを取得し、障害にぶつかった場合は、人事部門にメールを送信することを検討してください。人事担当者は、保険会社と連絡を取り、保険会社の後ろにある800番号にいくつかの電話を節約できます。法的には、HRは支援する義務がなく、医療サービスをカバーすることは雇用主の経済的利益にならない可能性があります。しかし、保険の控訴のために準備した文書をHRに送信すると、保険会社に別の見方をするように促すかもしれません。
「雇用主の利益を提供する全体のポイントは、堅実な労働力を引き付けて維持することですよね？」 Volkは言った。
HRに訴訟を起こすことは、あなたの会社が次に健康計画の提供を修正したときに治療やサービスをカバーするためのランプかもしれません、と言いました Rhonda Buckholtz。彼女は、医療請求について企業に助言するコンサルタントです。
彼女は、消費者が簡単なオンライン検索を行い、自分の地域の他の大規模な保険会社が必要なヘルスケアサービスをカバーするかどうかを確認できると述べた。その情報はあなたにレバレッジを与えることができる、とバックホルツは言った。
HRに行くことはドイツを助けました。最終的に彼女の雇用主は、現在の計画年のベビーベッカムの聴覚検査の費用をカバーすると述べた。 Deutscherの雇用主には、自己資金による計画があり、企業が利益をカスタマイズする能力を提供します。最終的には、すべての従業員にとって標準的な利益として聴覚テストを追加することにしました。
「この絶え間ない雲が私の頭の上にぶら下がっているようだったので、それが突然持ち上げられるためには、それは現実的ではありませんでした。また、私は以前にこのようなことのために私の人事に行ったこともありませんでした。これが選択肢であることすら知りませんでした」
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