内閣秘書を孤児にした医療エラーからの教訓 – ヘルスケアブログ

マイケル・ミレンソンによる

それは小さな逸話で、長いプロフィールに埋もれていました ニューヨーカー コマース長官のハワード・ルトニック、「ドナルド・トランプの関税契約者の首相」。しかし、患者の安全活動家として、医療誤差の効果の厳しい描写は突然の衝撃のように感じました。

ルトニック、 関連する記事、人生の早い段階で悲劇を知っていました。「彼の母親は高校時代にリンパ腫で亡くなりました。 [Haverford] 大学、彼の父親は誤って致命的な化学療法を投与されました。 他の親relativeは背景に後退し、ルトニックと彼の2人の兄弟を自分で残しました。」

医学的誤りと突然、3人の子供が突然孤児になり、効果的に放棄されます。 9月17日に世界の患者の安全な日が私たちを通り過ぎたので、私はその壊滅的なイベントをより広い患者の安全性の文脈に入れたかったのです。

頻繁にそうであるように、 ニューヨークタイムズ 1979年9月15日の死亡記事、ソロモン・ルトニックは死の原因を与えませんでした。少数の個人的および専門的な詳細があり（彼はクイーンズカレッジの歴史教授でした）、彼は51歳でシセット（ロングアイランド）病院で亡くなりました。

目に見えない害

残念ながら、治療に起因する害は、それが起こった場所でさえ、しばしば目に見えません。ソロモン・ルトニックが亡くなった前年、複数の病院での有害事象を調べた最初の研究では、現代医学の利点を考えると、発生率は「著しく低い」と結論付けました。 1978年の研究、カリフォルニア病院と医学協会から委託された医療過誤の保険料の増加を心配して、心配しているスポンサーに「補償可能な潜在的なイベント」がほとんどないことを保証した医師のドン・ハーパー・ミルズによって監督されました。

ソロモン・ルトニックの死は訴訟を促した兆候はありません。 Howard Lutnickが他の場所で共有しているアカウントによると、看護師が推奨化学療法用量の100倍誤って投与したとき、彼は転移性結腸癌の治療を受けていました。 Syosset Hospitalがどのように反応したかは不明ですが、Millsの研究は、当時の多くの態度を反映して、研究チームが評価した個人の死を1年以内に数えていませんでした。

その方法論があっても、いつ 1997年の本では、私は外挿しました ミルズの結果、彼の「著しく低い」害の発生率は、医療により毎年殺された120,000人に相当しました。誰かが3人のルトニックの子供たちに、「あなたのお父さんはとにかくすぐに死ぬだろう」と言ったのだろうか、そして彼らがそのような快適さを見つけたのだろうか。

2025年、患者の危害に対処することは、かなり前に病院文化の一部になっていたはずでしたが、それでも不可視性は続いています。保健福祉省の病院の検査官事務所は、毎年何百万人ものメディケア患者が医療に害を及ぼしていることを繰り返し発見しました。しかし、病院は依然として危害イベントの半分さえも獲得できませんが、報告が必要なイベントの3分の2を報告することもできません。 最新のOIGレポートによると。さらに悪いことに、「患者の安全のために改善する病院につながった」という害のある事件はほとんど調査されていません。

別のエラーをエコーします

しかし、ソロモン・ルトニックの回避可能な死が私を襲った時代に最小限に抑えられたのはそれだけではありませんでした。それはまた、後の死の不気味なエコーのために際立っていた 患者の安全マイルストーン。 1994年12月3日、の死亡記事 ボストングローブ 個人的な健康コラムニストであるベッツィ・リーマンのために、2人の若い娘の39歳の既婚の母親が乳がんの合併症のためにダナ・ファーマー癌研究所で亡くなったと関連していました。しかし、それはダナ・ファーマー・クラークスによる定期的な記録的なレビューが発見された後、彼女の家族に伝えられ、そして彼女に伝えられました グローブ 同僚は、1995年3月23日にページ1のストーリーが登場し、強力な化学療法薬の偶発的な過剰摂取が実際にリーマンの死を引き起こしたことを詳述しました。

ソロモン・ルトニックを殺した間違いとは異なり、これはハーバードに所属している癌病院と、夫が亡くなった施設で働いていた著名な地元のジャーナリストに関係していました。さらに、数か月前 グローブ 記事が掲載され、2つの解説があります ジャマ 「実質的な」害の証拠を無視している医師を批判した。 （その証拠の中心的な要素は、ニューヨーク州の病院の記録を調査したハーバード大学の研究者による研究でした。

この要素の組み合わせにより、ベッツィ・リーマンの死は、医療エラーの免疫のないニュース報道の全国カスケードを引き起こしました。治療に起因する害についての国民の認識は、「現代医学」の残念な副作用から、対処すべきであり、対処すべき全身の危険に移行し始めました。

お金が話します

歴史は、ソロモンルトニックのキャリアの焦点でした。お金は、大学の直後に金融サービス会社のカントール・フィッツジェラルドに入社し、最高経営責任者になるために急速に上昇したハワード・ルトニックの焦点でした。患者の安全運動の歴史は、毎年同じレッスンを教えています。行動を変えるための最も効果的なレバーはお金です。

したがって、インスタンスのために エラーは人間です 1999年後半の名誉ある医学研究所による報告は、予防可能な医療エラーにより毎年最大98,000人のアメリカ人が病院で殺されたと宣言することで、国民に衝撃を与えました。この報告書は、大衆の騒動を引き起こし、ホワイトハウスは医療指導者、議会の公聴会、多くの約束に召喚されました。しかし、10年後、研究は実質的に実質的な国家の進歩がなく、IOMの5年目の目標（現在は国立医学アカデミーと呼ばれる）であった半分の患者の害ははるかに少ないことを示しました。

対照的に、メディケア＆メディケイドサービスセンターが、個々の病院のネットワークが患者の害軽減のために特定の目標を達成するのを支援するために州の病院協会のようなグループの支払いを含む複数年の努力に10億ドルを犯したときに何が起こったかを考えてください。 CMS分析によると、患者のパートナーシップは、2010年から2013年の間に「入院条件」と呼ばれるものを17％削減しました。専門家はこの方法論についてうんざりしていますが、金銭的インセンティブが「最初に、害を及ぼさない」ことについて雄弁な専門家の勧めを大幅に上回ったことは間違いありません。

その「実質的な」インセンティブを作成します。 2008年以来、連邦政府は、手術後に「異物」に去るなど、病院が特定の病院で取得された状態を報告することを要求しており、メディケアはこのタイプの経過によって必要な余分なケアを支払わないと述べました。 HACリストは増加していますが、患者の害への影響は罰せられています。

「予防可能な危害に対する不払いは限られており、病院は入院の大部分に対して依然として報酬を受け取っています」と、プレス・ガニーの最高安全および変革責任者であり、私が彼女の視点に到達したときに患者の安全の四半世紀のベテランであるテハル・ガンジー博士は述べました。 「リスクのあるドルはごくわずかです。」

本当の変化を促進します

ここでギアを切り替えましょう。強いニューヨークとのつながりを持っているユダヤ人の家族で育った人 – ルトニックの父方の祖父のように、私の母方の祖父は、マンハッタンで洗濯とドライクリーニングビジネスを所有していました – 私は最終的にルトニックとの個人的なつながりを感じました。そして、私は持っていました 家族の医療エラーに関する小さな個人的な経験、 同じように。その薄っぺらなことに、父親を記念して、ルトニックが他の人が同様の壊滅的な損失を被るのを防ぐのに役立つかもしれないことについて、私にアドバイスを提供することができます。

（簡単なメモ：家族は、2つの世界貿易センターのカントールフィッツジェラルドオフィスが直接ヒットした9/11のテロ攻撃でさらに荒廃しました。3人の兄弟全員が会社で働いていました。ゲイリー兄弟は亡くなりました。

保健福祉省の秘書ではなく、あなたは商務長官ですが、あなたは声を上げることに恥ずかしがり屋ではありません。また、大統領の耳もあります。 HHS秘書のロバート・F・ケネディ・ジュニアとCMSの管理者であるメフメット・オズ博士は、消費者主義の強力な支持者ですが、消費者主義は信頼できる情報なしでは機能しません。今日の最高の病院固有の患者の安全情報は、Leapfrogグループの評価から来ています。彼らは完璧ではありませんが、それでも彼らは一貫して評判のリスクを使用して変化を促進しています。 （ちなみに、シセット病院 現在、「A」の跳躍時のグレードがあります。）政府はこの種の努力を奨励する必要があります。

より広く言えば、政府は、医療提供者に消費者（患者としても知られている）が有害事象を報告し、それらの報告が公式の文書の一部になることを許可することにより、医療エラーの不可視性を引き裂くのに役立つべきです。 患者の安全のための患者。病院の非報告のOIG調査は、活動家が長年知っていたことを、業界の「悪を見ない、悪を聞いて、悪を報告し、悪を報告しない」傾向について単に強化します。

最後に、Ratchet Up Financial Incentivesが本当に効果的です。医療費は、医師が血液がんで入院した子供の呼吸または感染予防をもはや呼んでいない場合、看護師に警告するように設計されたテクノロジーの購入を現在計算する方法をプロバイダーに再訪することを奨励するヘルスケア関税と考えてください。これらは 実際の例、そして私は続けることができました。道徳的忌避は明らかに機能していません。負けたりお金を稼いだりする機会を与えましょう。

はい、さまざまなヘルスケア組織、個々の活動家、医療エラーの減少に専念している学術研究者はすべて、ケアのより安全なものに貢献しています。それでも、私はこのように変化の最も基本的な原則を表現するのが好きです。「彼らの財布でそれらをつかむと、彼らの心と心が続きます。」

Michael L. Millensonは、Health Quality Advisorsの社長であり、通常のTHCB貢献者です。これは最初に登場しました 彼のフォーブスコラム