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2024-02-09 06:31:36
導入
捻転は、腸の異常なねじれであり、管腔閉塞と関係する部分への血液供給の障害を引き起こします。1 この状態には、慢性便秘、腸回転異常、ヒルシュスプルング病、精神神経疾患などの複数の要因が関係していると考えられています。 S 状結腸と盲腸は、腸の中で最も一般的に影響を受ける部分です。
通常は、内視鏡による減圧術やバリウム浣腸が試みられます。 手術介入は、患者の入院時またはその後すぐに推奨されます。
成人発症の捻転は高齢患者の間でより蔓延しているため、併存疾患により外科的介入や全身麻酔が不可能になることがよくあります。 侵襲性の低い治療オプションには、経皮内視鏡的人工肛門造設術や経皮内視鏡下S状結腸固定術などがあります。 どちらの介入も、局所麻酔と最小限の鎮静を使用して行われます。 リスクが高いため手術と全身麻酔を拒否した高齢患者の再発性S状結腸捻転に対する内視鏡下経皮的S状結腸固定術の症例を紹介する。 以下で説明するように、いくつかの技術的な変更を適用しました。
症例報告
82歳の女性患者は、残存する構音障害と右側の筋力低下を伴う糖尿病（DM）、高血圧、脳血管障害の既知の症例であり、米国麻酔科医協会（ASA）の身体状態III～IVに分類されている。以前に6回のS状結腸捻転を患っており、結腸鏡検査による捻転術で治療を受けた。
私たちの施設に最近入院した際、彼女は重度の腹痛、膨満、排便や放屁の不能など、再発性 S 状結腸捻転の典型的な症状と徴候を示していました。 彼女に発熱や嘔吐は見られなかった。 検査の結果、腹膜炎の兆候はありませんでした。 直腸円蓋は空でした。 腹部 X 線検査では S 状捻転と一致しました。 入院すると、電解質不足が補充され、カリウムとマグネシウムのレベルが正常化されました。 患者は緊急の結腸内視鏡検査を受け、捻転を回復させることに成功した。 直腸管は留置されたままでした。
再発のリスクが高いため、S状結腸切除術による外科的治療について患者と話し合いました。 しかし、患者は手術と麻酔による高いリスクを考慮して手術への同意を拒否した。 患者とその家族は、さらなるエピソードを防ぐために、経皮的S状結腸固定術を使用する代替介入を提案されました。
手順
手術の利点、リスク、代替案を説明した後、手術を実施するためのインフォームドコンセントが得られました。 症例の詳細と付随する画像を公開するために、患者とその家族から別の書面によるインフォームドコンセントが提供されました。 患者は内視鏡検査ユニットのベッドに半側臥位で置かれました。 腹部を整えてドレープを掛け、鎮静のためにフェンタニル 50 mg を静脈内 (IV) 投与しました。 スコープは S 状結腸に到達するまで通過しました。 S 状結腸はまだ拡張していましたが、ねじれていませんでした。 S 字状の位置が腹壁に近いことを確認するために、スコープ ライトを透照に使用しました (図1）。 すべての穿刺部位は内視鏡による観察によって導かれました。 局所鎮痛剤（1% リドカイン）の浸潤後、注射器を取り付け、腹壁を通して 17Fr 針を挿入しました（Entuit セキュア胃腸縫合糸アンカー セット、COOK Medical、インディアナ州、米国）（図2); 針がS状結腸に突き刺され、その位置が確認されました。 後続の縫合糸の張力を維持し、注射器を取り外した。 ワイヤーを針に導入して内部アンカーを解放し、その後針を抜き取りました。 ガイドワイヤーがまだ所定の位置にある間に、腹壁に対する S 状結腸の前壁の位置を維持するために縫合糸に牽引力を加えました。 次いで、縫合糸アンカー上の牽引力を維持しながら、ガイドワイヤを取り外した。 同じセットの別の縫合糸アンカーを最初の縫合糸アンカーのすぐ近く（1 ～ 2 cm 離れて）に導入しました。 両方の縫合糸を一緒に結紮し、得られた結び目を皮下組織に埋め込みました。
図1 S 状結腸壁と腹壁を通した結腸鏡透視。
図2 針と T ファスナーを示す縫合糸アンカー セット。
この操作は、さらに 2 つの二重セットの縫合糸アンカーを使用して 2 回繰り返されました。 3 つのセットは、互いに約 10 cm の距離でメルセデス・ベンツのサイン パターンを形成し、S 状結腸の三角形の領域を腹壁に固定しました (図3）。
図3 (あ) 三角形に配置された 3 対のアンカー ショット (矢印の先端) の内視鏡ビュー、(B) 1 対のアンカー ショットの内視鏡画像 (矢印の先端)。
針を抜いた後、内腔穿刺部位の 1 つを内視鏡クリップで固定しました。 処置中にX線観察（透視検査）は必要ありませんでした。 患者は、腹膜炎症および敗血症の兆候について一晩観察した後、退院した。
S 状結腸固定術後 4 週間の間隔追跡調査では、おそらく過去の複数回の捻転エピソードによるものと思われる、慢性仮性腸閉塞 (CIPO) と一致する持続的な腹部膨満とびまん性結腸拡張が明らかになりました。 腹部 X 線検査では、ある程度の糞便負荷を伴うびまん性結腸拡張が示されました。 これは下剤と浣腸で治療されました。 S状結腸鏡検査は2週間後に1回必要でした。 結腸を減圧するために、直腸チューブを 24 時間所定の位置に放置しました。 その後、患者は定期的な排便習慣を維持し（必要に応じて下剤を使用）、それ以上の入院は必要ありませんでした。 3か月の追跡調査では捻転の再発はありませんでした。
議論
意識的鎮静と局所麻酔の組み合わせの下で行われた、T ファスナーを使用した S 状結腸固定術に対する内視鏡支援アプローチを使用した症例について説明します。 この手法には、以前に説明したレポートからのいくつかの変更が含まれていました。 まず、3 つの 2 ショットアンカーセットのみを使用して S 状結腸固定術を実行しました。 第二に、内視鏡検査ユニットで行われた処置中に X 線撮影は必要ありませんでした。 結腸は極度に拡張しており、患者の体重は低かったため、スコープの経腹照明は適切でした。 第三に、針を抜いた後に少量の出血とガスの泡立ちが見られた後、穿刺部位の 1 つを内視鏡クリップを使用して固定しました。 これは、S 字壁に糸とワイヤを導入するためにキットに含まれる広口径針 (17F) を使用したことに起因します。
再発性 S 状結腸捻転の管理については、さまざまな内視鏡補助経皮的技術が報告されています。 これらには、経皮内視鏡的人工肛門形成術 (PEC) が含まれます。2 経皮内視鏡的S状結腸固定術（PES）。 最初の治療法である PEC は、即時および後期の重篤な有害事象の発生率が比較的高いため、消化器内科医や外科医の間で PES の人気が高まっています。
経皮内視鏡によるS状結腸固定術の最初の報告は1998年に遡り、英国グラスゴーで複数の併存疾患を患う93歳の女性が経皮的胃瘻造設装置（PEG）を使用して内視鏡補助によるS状結腸3点固定術を受けた。 患者が6年間にわたって5回のS状結腸捻転を経験した後、この処置は成功裏に実施された。3
6人の患者からなる大規模な一連の検査では、皮膚感染、敗血症、一過性の皮下気腫、捻転の再発、手術後早期の固定部位の結腸穿孔による腹膜炎など、S状結腸固定術に続発するさまざまな合併症が明らかになった。 1 人の患者は、固定点の間の内ヘルニアに起因すると考えられる小腸閉塞で 1 か月後に入院しました。 S状結腸縫合糸を緩めることで閉塞が解消されました。4 2001 年に、Pinedo と Kirberg は、三角形の配置の 3 つの T ファスナーを使用した固定について説明しました。 彼らは28日後に皮膚のT字ファスナーを意図的に切断しましたが、合併症は報告されませんでした。5
固定に使用する T 字ファスナーの最小数については合意がありません。 例えば、今北らは、固定が 5 ～ 10 部位 (平均 8.8 部位) で繰り返されたと述べています。6 この数は、ねじれた部分の長さ、さまざまな場所での結腸の腹壁への近さ、または患者の腹部の厚さや輪郭によって影響を受ける可能性があります。 ただし、外科的な観点からは、内ヘルニアのリスクを軽減できる可能性があるため、縫合糸を三角形に配置することをお勧めします。
Negmらは、内視鏡補助下S状結腸固定術と古典的な外科的治療を比較する初の前向きランダム化試験を実施した。 どちらの患者グループも同様の非再発率を示しました。 内視鏡による固定は、術後の生活の質の向上、入院期間の短縮、手術時間の短縮と関連していましたが、術後合併症に関しては有意差は見られませんでした。7
この手順には、特定の要件と制限があります。 固定する前に、S 状結腸の再配置が成功したことを確認することが重要です。 さらに、結腸は腹壁に十分近く、間に小腸ループや胃が存在しない必要があります。 この手術の実現可能性は、中心性肥満、腹部ヘルニア、過去の腹部手術など、他の複数の要因の影響を受けると思われます。
この処置の主な目標は、捻転を再発させずに S 状結腸固定を達成することです。 ただし、患者が結腸の拡張と膨張を経験し続ける可能性があることは言及する価値があります。 膨満のリスクは、S状結腸固定術の前に発生した捻転エピソードの回数、および各エピソードでの回旋異常の持続時間に正比例すると思われます。 どちらの要因も運動機能障害 (便秘) と腹部膨満の一因となる可能性があり、処置後も数週間持続する可能性があります。 私たちの場合、下剤と内視鏡による減圧術を組み合わせて使用することで、これに成功しました。
結論
内視鏡補助による経皮的S状結腸固定術は、手術や全身麻酔のリスクが高い場合に、外科的S状結腸固定術の効果的な代替手段として使用されることが増えています。 再発性捻転の臨床的改善と解決にもかかわらず、S 状結腸固定術の患者は数週間にわたって運動機能障害と結腸のびまん性拡張を続ける可能性があり、これは固定前に経験した閉塞のエピソードと相関している可能性があります。
データ共有に関する声明
この研究中に生成または分析されたすべてのデータがこの記事に含まれています。
倫理の承認とインフォームド・コンセント
症例報告の遡及的性質を理由に、地元の治験審査委員会（ヨルダン科学技術大学委員会）によって倫理的承認が放棄されている。 研究参加者はこの研究に参加することに同意しています。
出版に関する同意
研究参加者は、参加に同意するとともに、この原稿に示されているデータを公開することに同意します。
資金調達
著者は、この原稿の準備中に資金、助成金、その他の支援を受けていなかったことを宣言します。
開示
著者は、この作品に関連する利益相反がないことを宣言します。
参考文献
1. Le CK、Nahirniak P、Anand S、他。 捻転。 で： スタットパール。 トレジャーアイランド (フロリダ州): StatPearls Publishing; 2023年
2. Tun G、Bullas D、Bannaga A、Said EM。 経皮内視鏡的人工肛門造設術: 手術が選択肢にない場合に役立つ技術です。 アン・ガストロエンロール。 2016;29(4):477–480。 土井:10.20524/aog.2016.0058 PMID: 27708513; PMCID: PMC5049554。
3. Choi D、Carter R. 内視鏡的 S 状結腸固定術: S 状結腸捻転を治療するより安全な方法? JR コールサーグエディンブ。 1998;43(1):64。 PMID:9560517。
4. ギャラガー HJ、エイトケン D、チャップマン AH、アンブローズ NS。 内視鏡的TバーS状結腸固定術の追加経験。 結腸直腸。 2002;45(11):1565–1566。 PMID: 12432311.doi:10.1007/s10350-004-6470-z
5. Pinedo G、Kirberg A. T ファスナーを使用した S 状結腸捻転における経皮的内視鏡的 S 状結腸固定術: 2 つの症例の報告。 結腸直腸。 2001;44(12):1867–1869。 土井:10.1007/BF02234469 PMID: 11742176。
6. 今北 T、鈴木 Y、大平 H、浦島 M. 大腸内視鏡補助による経皮的 S 状結腸固定術: 手術不能な S 状結腸捻転に対する新しい、シンプル、安全、効率的な治療法 (ビデオ付き)。 消化器内検査。 2019;90(3):514–520。 doi:10.1016/j.gie.2019.04.246 PMID: 31077700。
7。 Negm S、Farag A、Shafiq A 他高リスクの高齢外科手術患者における急性S状結腸捻転の内視鏡的管理：ランダム化比較試験。 ランゲンベックス凱旋門。 2023;408:338。 土井:10.1007/s00423-023-03071-4
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