保険に加入すると医療費が高額になる可能性がある

私の友人チェルシー・ロス（34歳）は、4年前、突然の胸痛と息切れのため、テキサス州リチャードソンのメソジスト病院の救急科を受診しました。幸い、深刻な病気と診断されることはなく、症状は治まりました。救急科での4時間の診察中に、血液検査、レントゲン、心電図、CTスキャンを合計11,300.75ドル受けました。彼女は健康保険に加入していましたが、皮肉なことに、保険に加入していなかった場合よりも高額な費用がかかりました。

私たちは皆、医療費の大幅な高騰について聞いたことがある 料金しかし、今回のケースでは、私たちの医療保険制度がいかにして非合理的に構築され、保険に加入している患者に驚くほど不利益をもたらすのかということに焦点を当てたいと思います。

しかし、 50% 現在、民間保険に加入しているアメリカ人の 10% が、彼女の加入していた Aetna の保険プランは高額自己負担プランでした。つまり、5,000 ドルの自己負担額と共同保険金額を使い切るまで、保険は適用されません。そのため、彼女はそれまで実質的に自己負担、つまり現金で支払う患者でした。

保険会社と契約している病院には、受け入れる「許容額」または「交渉済み料金」があります。つまり、病院は保険会社に「定価」の支払いを要求するのではなく、割引を提供します。したがって、このケースでは、11,300.75 ドルの「定価」は、Aetna または Ross が支払うはずだった金額ではありませんでした。Methodist Hospital は Ross のサービスに対して Aetna に 3,503.23 ドルの「割引」を与えたため、病院が Ross または彼女の保険会社に期待する「許容額」は、依然として約 8,000 ドルでした。Aetna は病院に 2,192.03 ドルを支払いましたが、Ross が自己負担する金額は 5,605.49 ドルでした。

メソジスト病院では、ウェブサイトに掲載されている定価から 45% の「現金」割引を提供しています。たとえば、胸部 CT スキャンの病院料金は 6,229 ドルですが、現金で支払う場合は 3,426 ドルです。つまり、彼女が保険情報を提供せず、現金で支払うよう要求していた場合、請求額の合計は 6,215 ドルだったことになります。個人の平均年間健康保険料が 8,345 ドルであることを考えると、この出来事で保険に加入していなかったことで、彼女は 7,700 ドル以上節約できたことになります。

待ってください、保険に加入しないと罰金はかからないのですか？答えはノーです。議会は2019年に保険未加入に対する税金の罰金を廃止しました。しかし、もう一度待ってください、ロスがその年に他の医療費がかからなかった場合にのみ、お金を節約できたはずですよね？その通りです。ロスがその年に大手術が必要になったり、高額な救急外来をもう一度受診したりしていた場合、免責額と共同支払額を満たした後に保険が適用されたはずです。

しかし、平均的なアメリカ人が、使用されないかもしれない保険に年間最低 8,000 ドル以上支払わなければならないという事実、さらに免責額と自己負担額があるという事実は、現在の医療制度が私たちをだめにしている一例であるように思われます。保険が私たちをだめにしているのは、保険に加入していないよりも安い価格を交渉できると思われるからです。結局のところ、保険会社が交渉力を高め、より良い価格を交渉できることが保険のメリットの 1 つではないでしょうか。さらに悪いことに、アエトナが受けた「割引」はロスにとって実際には役に立たなかったのです。ロスは自己負担限度額に達した後、アエトナがメソジストと交渉した「割引」に関係なく、同じ金額を支払わなければならなかったでしょう。

私はもちろん、人々が無保険になることを推奨しているわけではありません。医療費は破滅的に高くなる可能性があります。しかし、保険に加入しているからといって、医療費の負債から逃れられるわけではありません。実際、医療費の負債を抱えている人の61%は保険に加入しています。 カイザーファミリー財団とニューヨークタイムズの報道によるとそして、これは実際に影響を及ぼします。同じレポートによると、医療費の支払いに困っている保険加入患者の 75% が、最終的に食費、衣服代、生活必需品への支出を削減していることが明らかになりました。保険加入の有無にかかわらず、医療費の問題に直面している人の 62% は、他の支払いにも困っており、本人だけでなく家族にとっても経済的な不安定さの雪崩を引き起こす可能性があります。

近年、米国人が医療を受けることで被った経済的破滅に対処するため、州レベルおよび連邦レベルで数多くの政策が提案され、あるいは採択されてきた。しかし、これらはロス氏を助けることはなかっただろう。例えば、連邦 価格透明性法 2021年1月から病院に価格情報をオンラインで公開することを義務付けたが、ロスのような緊急患者には、どこで治療を受けるべきかを決めるために情報を探し回る時間はない。 保険の透明性に関する法律は1月23日に施行され、医療保険会社に対象サービスの価格情報の掲載を義務付けている。また、2022年1月に施行され、人々が予期せぬ緊急請求を受けるのを防ぐための「ノーサプライズ法」は、病院がロスさんの保険会社と契約を結んでいたため、ロスさんのケースには適用されなかっただろう。

緊急でない場合は、現金で支払いたい場合、保険に加入していることを明かさないという選択もできます。病院は保険会社に請求してより多くの払い戻しを受けることを好むため、異なることを言うかもしれませんが、保険会社に連絡してほしくないと伝えるのは、保険契約によって保護されている権利です。 医療保険の携行性と責任に関する法律しかし、医療サービスを受ける前にその決定を下すのに十分な情報を得ることはほぼ不可能です。なぜなら、ほとんどの場合、必要なサービスが具体的に何なのか、病院はいくら請求するのか、健康保険会社はいくら支払うのか、といったことは事後になるまでわからないからです。

私たちは2021年に3回病院に手紙を書き、彼女の状況を考えると現金割引を受けられるかどうか尋ねました。返事はありませんでした。メソジストもコメントを求めましたが、返事はありませんでした。しかし、その月にロスに電話して「いくら払えますか？」と尋ねた人がいました。さらに数週間前にも、請求書を「支払い」たいかどうかを尋ねる別の電話があり、その日に支払いができれば25％の割引をちらつかせました。これらの電話は、機能している医療システムというよりも、フリーマーケットの交渉を彷彿とさせます。

低所得国での活動で知られる世界保健機関が定義する基本的な保健システムの構成要素の1つは、「[s] 「人々は必要なサービスを受けることができ、その費用を支払わなければならないことによる経済的破綻や貧困から守られる」。しかし、それはまさに私たちが世界で最も豊かな国の一つであるここ米国で直面している問題だ。制度を改革する方法はいくつかある。連邦レベルか州レベルかを問わず何千もの異なる医療計画の非効率性を削減する単一支払者制度のような大きなものから、アメリカ人が希望すれば参加できる政府が設立した医療計画である「公的選択肢」のようなそれほど劇的ではないものまで。しかし、問題があることを認識するだけでなく、こうした会話をする意欲を持つことが求められる。

一方、ロスさんは他の多くのアメリカ人と同様、保険加入中に受けていた医療費を今でも月々の支払いプランで支払っている。