キース・ゲイレン・バッハが死亡してから数時間が経っていた。昨年9月に彼が死亡した後、検死官事務所の捜査官が男性中央刑務所に到着した時、彼のインスリンポンプのアラームはまだ鳴り続けていた。
サンディエゴ・ユニオン・トリビューンが要請し、検視局が今週発表した検死結果によると、ポンプは24時間近く鳴りっぱなしで、1型糖尿病だったバッハ氏にインスリン切れを知らせていた可能性が高い。
食事の時間にビープ音が鳴ったのは、インスリンなしで食事をすると血糖値が危険なレベルまで急上昇する可能性があるため、バッハ氏が他の被収容者に食べ物を与える時だった。また、バッハ氏と彼のモジュールの他の職員がインスリンポンプが空であることを繰り返し保安官に警告した時にもビープ音が鳴った。
サンディエゴ郡保安官代理によるバッハ氏の健康上の緊急事態への対応は極めて不十分だったため、検視局は異例の措置として「怠慢」を理由にバッハ氏の死を殺人と判定した。
「拘留中にインスリン投与が不十分だったため、バッハ氏は糖尿病性ケトアシドーシスを発症し死亡した」と検視官の報告書には記されている。
「医療記録には、バッハ氏の健康状態、インスリンの必要性、ポンプのインスリンがなくなる時期、バッハ氏と他の受刑者によるインスリンの複数回の要請に対する返答などが記載されていたにもかかわらず、このような事態が起きた」と報告書は述べている。
保安官事務所は声明で、調査結果についてはコメントできないと述べた。
「これは現在も継続中の捜査であり、捜査の完全性を守ることが急務だ」と声明は述べた。「バッハ氏の家族と彼の死によって影響を受けた人々に哀悼の意を表します」
地方検察庁は、この事件は現在「審査中」であると述べた。サマー・スティーブン地方検察官の広報担当者タニヤ・シエラ氏は、起訴の決定がいつ下されるかについては予定はないと述べた。
しかし、擁護団体や矯正保健の専門家たちはこの調査結果に愕然とした。彼らは、ケリー・A・マルティネス保安官は、部署の拘留下にある人々を守るためにもっと努力する必要があると述べた。
「拘留中の死亡につながった刑務所職員の不作為の説明は常軌を逸している」と、サンディエゴ郡刑務所の受刑者に適切な医療サービスが提供されていないとして郡を訴えている弁護士団の一人、アーロン・フィッシャー氏は述べた。
「糖尿病患者は誰も、生きていくために必要なインスリンや糖尿病管理ツールを拒否されるべきではない」とフィッシャー氏は付け加えた。「酸素を拒否すれば、窒息してしまう」
サンディエゴ郡は、刑務所内での死亡者に関して疑わしい実績を残している。
2022年初頭に発表された州の監査では、カリフォルニア州最大の刑務所システムの中でサンディエゴの死亡率が最も高かったことが指摘された。2006年から2020年の間に拘留中の死亡者数は185人だったことが記録されている。
報告書によると、サンディエゴ郡の刑務所は非常に危険なため、改革を強制するためには新たな法律が必要だという。
こうした死によって納税者は数百万ドルの損害を被った。
例えば、今年初め、同郡は、2019年にラスコリナス女性刑務所内で不適切な医療により死亡したエリサ・セルナさんの家族と1500万ドルの法的和解に合意した。
63歳のバッハ容疑者は、2023年9月25日にチュラビスタ警察に器物損壊と脅迫の疑いで逮捕されたとき、暖房・空調技術者として働いていた。検察側は彼を起訴しなかった。
逮捕当時、彼は病状が重く刑務所に入れられない状態だったため、チュラビスタ警察は彼をシャープ・マーシー病院に搬送した。彼は高血糖の治療を受け、病院の職員は彼のインスリンポンプがビープ音を発しており、補充が必要であることに気付いた。
それでも、バッハ容疑者は40分以内に医学的に拘留許可が下り、ダウンタウンの中央刑務所に移送された。
しかし、バッハ氏は逮捕から90分後、逮捕状が提出される途中で気を失った。同氏は緊急治療室に運ばれ、糖尿病のさらなる治療を受けた後、9月26日早朝に再び刑務所に戻された。
「インスリンポンプの使用を継続し、メトホルミンの投与量を確認し、血糖値の検査を追加するよう指示された」と検死結果には記されている。
検死報告書によると、バッハ容疑者は刑務所の医療スタッフに協力し、看護師が少なくとも6回血糖値を調べることを許可し、9月26日の午後にインスリン10単位を投与されたという。
9月27日午前1時過ぎ、バッハさんの血糖値は322mg/dLという危険な数値に達した。保安官の医療記録によると、バッハさんはインスリン10単位の投与を拒否したが、投与量が少なすぎると感じたためだった。
「バッハ氏は最終的に午前1時51分にインスリン10単位を投与され、これがインスリン投与の最後の記録となった」と検死結果には記されている。
検死官は、看護師がインスリンの投与量を増やした新たな処方を要求したが、承認は「審査待ち」であると述べた。
報告書によると、その後19時間、バッハ氏はどの医療スタッフにも診てもらえなかった。看護師が勧めた追加のインスリン投与を誰が承認したのかは記録からは明らかではない。
9月28日の早朝、彼は独房で反応がなく、呼吸もしていない状態で発見された。午前4時過ぎに死亡が確認された。
「死因は自然疾患の合併症によるものです」と検視官は記した。「しかし、不適切な治療につながる不作為（つまり怠慢）を考慮すると、死因は殺人として分類されます。」
医療過誤による殺人罪が認定されることは稀です。
少なくとも過去20年間で、保安官の拘留中の人物が他の受刑者や保安官代理によって殺されたのではないのに、検視局が殺人と判定したのはたった一度だけだ。
2022年、ロニー・ルパードはバッハと同じ刑務所内で死亡した。
この事件では、検視官は、ルパード氏が統合失調症やその他の障害を患っていたにもかかわらず、「この死者は介護を他人に依存していた」ため、彼の死は殺人であると述べた。
ルパードは、壁に食べ物が塗りつけられ、床に排泄物が散乱した独房で発見された。
病棟にはゴミが散乱し、トイレは排泄物で詰まっていた。ルパードさんは亡くなる数か月前に栄養失調で体重の3分の1を失っていた。
ルパード家は昨年、サンディエゴ郡に対して不法死亡訴訟を起こしており、現在裁判を待っている。
初出: 2024年9月19日午後2時50分
#保安官に対する異例の叱責で検死官は糖尿病患者の刑務所での死を怠慢による殺人と判定 #サンディエゴユニオントリビューン