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事前認可プロセスを簡素化するためのAHIP – ヘルスケアエコノミスト

AHIP（以前のアメリカの健康保険プラン） 昨日声明を発表しました 健康計画のメンバーは、「事前の許可を合理化、簡素化、削減するための一連のコミットメントを発表しました。」 48米国の健康計画が声明に登録されました。 Ahipの6つのコミットメントは何でしたか？ 電子事前認証の標準化。 参加している健康計画は、電子的な事前承認のための一般的な透明な提出物の実施に取り組みます。このコミットメントには、シームレスで合理化されたプロセスとより速いターンアラウンド時間をサポートする標準化されたデータと提出要件（FHIR®APIを使用）の開発が含まれます。目標は、2027年1月1日までに、新しいフレームワークがプランとプロバイダーが利用できるようにすることです。事前の許可の対象となる請求の範囲を削減します。 個々の計画は、2026年1月1日までに実証された削減により、各計画が提供するローカル市場に適しているように、医療の事前認証の特定の削減にコミットします。患者が計画を変更したときにケアの継続性を確保します。 2026年1月1日から、患者が治療の過程で保険会社を変更したとき、新しい計画は、90日間の移行期間の一部として、給付相当のネットワーク内サービスの既存の事前認可を称えます。このアクションは、患者が保険の移行中に遅延を回避し、ケアの継続性を維持するのに役立つように設計されています。決定のコミュニケーションと透明性の向上。 健康計画は、次のステップでの控訴のサポートやガイダンスのサポートを含む、事前の許可決定の明確で理解しやすい説明を提供します。これらの変更は、2026年1月1日までに完全保険および商業補償のために運用され、追加のカバレッジタイプへの拡張の規制変更をサポートすることに焦点を当てます。リアルタイム応答の拡大。 2027年には、電子事前認証の承認の少なくとも80％（すべてが必要な臨床文書が必要）にリアルタイムで回答されます。このコミットメントには、リアルタイムの応答をさらに加速するために、すべての市場でFHIR®APIの採用が含まれます。承認されていない要求の医療レビューを確保する。 参加している健康計画は、臨床的理由に基づいたすべての承認されていない要求が、医療専門家によって引き続きレビューされることを確認しています。このコミットメントは現在有効です。 これは多くの質問につながります： なぜAhipはこれをしているのですか？ 多くの州が、事前の許可に関する制限を立法化し始めています（参照 ここ、 ここ）。さらに、連邦レベルからの圧力もありました（参照 HHS発表 月曜日に）。おそらく、AHIPメンバーは、変更に法律を制定するのではなく、事前の承認の問題に積極的に対処することを好みます。 リアルタイムはどれくらい速いですか？ AHIPは、以前の承認の80％以上を「リアルタイム」にします。 「リアルタイム」はどれくらい速いですか？答えが瞬時にある場合、これらのPAに答えるためのソフトウェアベース（AI？）ソリューションが必要です。これがソフトウェアベースでない場合、「リアルタイム」は予想よりも遅くなる可能性があります。 誰のために理解しやすい？ Ahipは、透明で理解しやすいガイドラインの作成を約束しています。重要な質問は、誰が理解しやすいのでしょうか？患者の場合、これらのガイドラインは非常に単純化されている可能性があり、医師が理解するのがあまり有用ではありません。 AHIPが医師にとって文書を理解しやすくする場合、詳細な臨床言語が必要になります。これにより、患者にとって文書の理解が容易になります。あるいは、AHIPには2セットの文書があります。1つは患者向け、もう1つは医師向けです。 ケアの継続性は良いですよね？ はい以前の承認範囲の削減はどのくらいの大きさになりますか？ これはまだ決定されています。 これは、事前の承認がどのように実行されるかの大きな変化ですか、それともこれにより、事前の承認プロセスに重大な変更が少なくなりますか？あなたの考えを教えてください。 #事前認可プロセスを簡素化するためのAHIP #ヘルスケアエコノミスト