地中海盆地のケルマーン県に住む 51 歳の経産イラン人女性が、左胸の無痛の腫瘤を主訴に来院しました。彼女は、診察の約 1 年前に初めてこの腫瘤に気づきました。患者は、最初の発見以来、しこりの大きさは変わらなかったと報告しました。注目すべきことに、彼女は乳房痛、乳頭分泌物、患部を覆う皮膚の変化などの関連症状を否定した。さらに、患者はしこりの特徴と月経周期の間に相関関係が見られませんでした。
病歴を徹底的に調べた結果、患者は胸部に以前の外傷がなく、乳房の手術歴もないことを報告した。彼女の産科歴は 3 回の妊娠 (G3P3L2) で重要でした。このうち 2 人は健康な子供を出産しましたが、1 人の妊娠は残念ながら胎便吸引による子宮内胎児死亡（IUFD）に終わりました。患者は、生きている子供を二人とも母乳で育てたと報告し、授乳の歴史とそれに伴う乳房組織の生理学的変化を実証した。彼女は乳房悪性腫瘍やその他の遺伝性乳房病理の家族歴を否定した。
患者のバイタルサインは正常範囲内であり、全体的な健康状態は良好であるように見えました。発熱、体重減少、疲労などの全身症状は報告されておらず、これはより広範な病理学的プロセスを示唆している可能性があります。
患者は、超音波検査とマンモグラフィーの両方を含む、乳房と腋窩の両方の徹底的な画像検査を受けました。これらの検査では、微小石灰化や壁肥厚などの悪性腫瘍を示唆する兆候は明らかになりませんでした。
左乳房の超音波検査 (USG) により、上部外側象限に 4.5 × 4 cm の明確な楕円形の無響性病変が明らかになりました。嚢胞は後部の音響増強を示し、液体で満たされた構造を示唆しています。嚢胞内に内部エコーや隔壁は観察されませんでした。嚢胞壁は滑らかで薄いように見え、壁結節や石灰化はありませんでした。カラードップラー検査では内部血管分布は見られませんでした。画像所見に基づいて、この病変は BI-RADS 3 (乳房画像報告およびデータ システム カテゴリ 3) として分類され、良性所見の可能性が示されました。
これらの USG 所見に基づいて、考慮された鑑別診断には以下が含まれます。
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1.
単純性乳房嚢胞：無響性の外観と後部の音響増強により、最初に考慮されることが最も一般的です。
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2.
複雑な乳房嚢胞: 内部エコーは存在しませんでしたが、病変の再発性の性質 (後述) により、この可能性は残りました。
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3.
線維腺腫：通常は固形ですが、一部の線維腺腫は USG で嚢胞状に見えることがあります。
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4.
葉状腫瘍: 特に病変の大きさを考えると、まれな可能性があります。
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5.
嚢胞内乳頭腫: 壁結節は見られませんでしたが、嚢胞の再発性の性質 (後述) により、これは分画内に残りました。
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6.
乳房膿瘍：嚢胞性の外観により考えられますが、炎症の臨床兆候がないため、その可能性は低くなります。
最初の再発
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1.
さらに 3 か月間、毎日のビタミン E サプリメント (400 mg) を継続します。
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2.
月見草オイルカプセルを毎日1か月間摂取します。
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3.
ダナゾールカプセルを2週間毎日服用。
二度目の再発と外科的介入
手術前に、標準的な術前臨床検査が実施されました。好酸球増加症を明らかにした全血球数の差を除いて、すべての結果は正常パラメータの範囲内でした。
嚢胞の再発性と好酸球増加症の存在を考慮して、追加の血清学的検査が行われました。 Echinococcus granulosus 抗体の酵素結合免疫吸着検定法 (ELISA) は、力価 1:640 で陽性でした (基準範囲: 1:320 陽性)。この結果により、包虫症の疑いが生じ、さらなる調査が行われました。
患者は嚢胞の外科的切除を受けた。術中、嚢胞は厚く白っぽい壁でしっかりと包まれていることがわかりました。アナフィラキシーの可能性や原虫の広がりを防ぐために、切除中の破裂を避けるように注意が払われました。標本全体は総合的な評価のために病理検査室に提出されました。
標本全体は総合的な評価のために病理検査室に提出されました。標本の肉眼検査により、透明な液体で満たされた5.5 × 5.0 × 4.5 cmの大きさの単房嚢胞が明らかになりました。嚢胞壁の内面は滑らかで真珠のような白に見えました。調製したスライドを顕微鏡で検査したところ、病理学者はエキノコッカス・グラヌロサスの特徴的な積層膜と原虫を観察した。病理学者は予期せぬ発見をしました。最終診断は胞状嚢胞であることが確認されました (図 1)。
過ヨウ素酸シッフ (PAS) 染色では積層膜が強調され、胞状嚢胞の診断がさらに確認されました。
図1
乳房胞状嚢胞の組織病理学的検査。 (あ) 胞状嚢胞の周囲に線維性変化を伴う乳房組織を示す低倍率拡大図 (赤いポインター: 正常な乳房組織、水色のポインター: 線維性変化)。 (B) 黒いポインターは、胞状嚢胞の外側の無細胞層である積層層を示します。 (C) 包虫嚢胞の特徴的な層を示す高倍率拡大図 (水色のポインター: 原胞体、赤のポインター: 胚層、オレンジ色のポインター: 積層層)。 (D) 複数の原胞体 (水色の矢印)、胚芽層 (赤色の矢印)、および積層層 (オレンジ色の矢印) を示す別の高倍率図。これらの病理組織学的所見は乳房胞状嚢胞の診断を裏付け、顆粒球菌の典型的な寄生構造を示しています。
さらに、イムノブロットアッセイを実施したところ、E.granulosus の 8 kDa および 16 kDa 抗原に対する特異的抗体の存在が実証され、診断がさらに裏付けられました。免疫電気泳動はELISAやイムノブロットに比べて感度が低いため、この症例では実施されませんでしたが、ELISAとイムノブロットの陽性結果と病理組織学的所見の組み合わせにより、胞状嚢胞の診断に対する強力な証拠が得られました。これらの血清学的検査は診断を確定するだけでなく、他の蠕虫感染症との潜在的な交差反応を除外するのにも役立ちました。
さらに組織病理学的分析には、胞状嚢胞の診断を確認するための特別な染色技術が含まれていました。ツィール・ニールセン染色を行ったところ、顆粒球菌の特徴である抗酸性陽性フックレットが明らかになった。さらに、グロコットのメテナミン銀 (GMS) 染色を適用し、寄生構造をさらに強調しました。顕微鏡検査により、武装した吻状突起を備えた古典的な原虫が明らかになり、エキノコッカス顆粒症感染の決定的な証拠が得られた。これらの特殊な染色技術と特定の寄生虫構造の同定は、原発性乳房胞状嚢胞の最終診断を確立し、乳房の他の嚢胞性病変と区別する上で極めて重要でした。
さらに、原発性乳房包虫症嚢胞という予期せぬ診断を受け、播種性包虫症を除外するために包括的な評価が実施されました。この評価には次のものが含まれます。
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1.
肝臓や肺など、包虫症の他の一般的な部位に触知可能な腫瘤がないかどうかを確認するための徹底的な臨床検査。
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2.
他の臓器、特に胞状嚢胞の最も一般的な部位である肝臓と肺の潜在的な嚢胞性病変を調査するための、胸部、腹部、骨盤の造影コンピューター断層撮影 (CT) スキャン。
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3.
CT スキャンの補完的な画像診断法としての腹部超音波検査。見逃された嚢胞性病変の肝実質に焦点を当てます。
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4.
これらの包括的な調査により、他の臓器に胞状嚢胞の証拠は見出されず、孤立した原発性乳房胞状嚢胞という診断が確認されました。この徹底的なアプローチは、病気の程度を判断し、その後の管理上の決定を導く上で非常に重要でした。
患者教育は術後管理の重要な要素を形成しました。患者には、寄生虫の再感染や蔓延を防ぐための適切な衛生習慣について徹底的に指導されました。これには、消費前に果物や野菜を徹底的に洗浄すること、生肉または加熱が不十分な肉の摂取を避けること（特に蔓延地域では）、特に土壌や動物と接触した後は適切な手指衛生を維持することに関するガイダンスが含まれます。
原発性乳房胞状嚢胞の稀少性を考慮して、医療チームは感染症専門医、外科医、放射線科医を患者の継続的な治療に参加させる学際的なアプローチを採用した。この共同作業により、包括的な管理が確保され、さまざまな専門分野からの専門家の意見が可能になりました。
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#乳房の謎から寄生虫の驚きまで原発性乳房胞状嚢胞の稀な症例 #BMC感染症
2024-11-29 18:29:00