上咽頭癌は、リンパ節転移率が高い頭頸部腫瘍の 1 つです。14、15、16。 NPC患者の約85％にリンパ節転移があることが確認された7、17。 PLV 領域は肩甲挙筋と僧帽筋の間の深い隙間に位置し、一部の NPC 患者ではこの領域に転移性リンパ節が観察され、転移率は 1.3 ～ 4.9% です。7、8、9これは、我々の研究におけるレベルIbおよびIVbの転移率に近かった。 しかし、2013 年のガイドラインには、特に NPC における頭頸部腫瘍の欠落している NNL である PLV 領域についての記載はありません。 PLV 領域を正確に定義することで、臨床ターゲット ボリューム (CTV) をより正確に描写できると考えています。 PLV 領域は、主にレベル V、首後部および肩から遠心性リンパ管を受けており、PLV 領域のリンパ節関与は主に NPC に関連しています。 PLV領域は、前方の僧帽筋前縁から後方の肩甲挙筋と僧帽筋の収束点まで広がり、頭蓋側の輪状軟骨の尾側境界から尾側の前鋸筋平面まで現れ始めます。 肩甲挙筋と僧帽筋の間の空間がこの面で現れ始めるため、PLV 領域の頭蓋境界として輪状軟骨の尾側境界を設定します。 前鋸筋がCT画像上に現れ始めると、肩甲挙筋と僧帽筋の間に隙間がなくなり、これがPLV領域の尾側境界であると考えられます（図2）。 1)、PLV 領域の関与するリンパ節がこの平面を超えて広がっていることは観察されませんでした。 レベル Va と Vb の後境界は、2013 年のガイドラインでは僧帽筋の前境界であり、我々の研究では PLV 領域の前境界です。 PLV 領域の後部境界である肩甲挙筋と僧帽筋の収束部の後ろにはスペースがありません。 PLV 領域の外側境界と内側境界は、それぞれ僧帽筋の内側端と肩甲挙筋の外側表面です。 PLV 領域内のすべての関与するリンパ節が、設定した境界範囲内に分布していることが観察されました。 PLV 領域の予備的な境界設定は、1021 人の NPC 患者からのこの領域のリンパ節の広がりの分布パターンと解剖学的構造に基づいていることを強調しなければなりません。
2013 年のガイドラインでは、レベル V がレベル Va、Vb、Vc に細分化されました。 以前の研究でNPCのNNLに関するすべての相関関係を報告しました。10。 残念ながら、これらの相関関係に基づいて、レベル Va がすべての NPC 患者の CTVn2 とみなせるかどうかについては、さらに詳しく説明しませんでした。 我々の研究は、レベルVaにおけるリンパ節の関与はレベルIIb、III、IVa、Vb、およびPLV領域に関連しているが、レベルVIIaとは相関がないことを示しました。 私たちの研究では、レベル Vb またはレベル Vc のリンパ節転移を有するすべての患者が同時にレベル Va のリンパ節転移を有しており、レベル Va のリンパ節転移を有する 284 人の患者全員がレベル IIb のリンパ節転移を有していたことを観察しました。レベル IIb でリンパ節転移がなかった 157 人の患者におけるレベル Va のリンパ節転移 (表 3）。 私たちの研究では、合計 144 人の患者がレベル VIIa でリンパ節転移を示しましたが、レベル IIb ではリンパ節転移はありませんでしたが、144 人の患者のいずれもレベル Va でリンパ節転移を示しませんでした。レベルのみでリンパ節転移を示した患者はいませんでした。私たちの研究では1021人の患者を対象にVIIaとVaが検出され、レベルVの孤立転移を有する患者は観察されませんでした。別の研究では、レベルVのリンパ節転移を有するNPC患者はわずか1人（0.1％、1/924）であったと報告されていますが、咽頭後領域またはレベル II に結節の広がりがない17。 Chone CT et al. は、すべての首の解剖でレベル II および III の組織病理学的転移が、頭頸部腫瘍の扁平上皮癌患者 51 人における後三角の頂点 (レベル V の上部) への転移の危険因子であると報告しており、レベルVの上部にのみリンパ節転移があった症例はなし18。 ハモア M ら。 レベルVの頂点（レベルVa）には後頭領域からの排出が含まれており、表層筋膜上後頭リンパ節、胸鎖乳突筋の後頭付着部の近くに位置する筋膜下リンパ節および筋下リンパ節のみが含まれると報告されています。19。 この領域の解剖学的構造から、副神経は頸静脈孔から頭蓋骨の外に出た後、内頸静脈の前外側に沿って下降し、胸鎖乳突筋上部の前縁を通って深部表面に至る。僧帽筋の後方と下方。 副神経に沿ってリンパ節が配置されています。これは、リンパ節が副神経に沿ってレベル II からレベル V および PLV 領域に転移する可能性があることを意味します。これは、レベル Va のリンパ節の広がりが主にレベル IIb と関連している理由を説明できます。 PLV 領域のリンパ節転移は主にレベル Va に関連しています。したがって、レベル Va のリンパ節転移は NPC におけるレベル IIb のリンパ節転移に基づいています。
Withers HRらは、50Gyの線量が無症状領域における潜在的なリンパ節転移を効果的に制御できると報告した20NPC へのスキップ ノードの関与率は非常に低いです17、21、22、23これは、非関与レベルのリンパ節転移は関与レベルに基づいており、NNL間に相関関係があることを意味するため、CTVn2として首全体ではなく、関与レベルに関連するNNLをカバーする必要があるだけですが、国際ガイドラインは推奨していますすべてのNPC患者のCTVn2として両側レベルVaをカバー11。 私たちの分析によれば、NPC患者の約15％が両側レベルVaで過剰な予防放射線量を受けています。これは、レベルIIbの結節広がり率が約85％であるため、高線量の予防照射を行うことは不適切です（すべてのNPC患者の両側レベルVaで約60Gy相当）。 理論的には、両側のレベル Va は、N0 期の患者またはレベル VIIa の孤立転移のある患者の低リスク結節領域 (CTVn3、約 50 Gy 相当) と考えることができます (図 1)。 4）。 私たちは、同等の生存転帰と局所制御が得られるのであれば、予防的照射線量を 1 Gy でも減らすことが患者にとって有益であると考えており、高線量の予防的照射は、放射性皮膚炎やその他の線量誘発性副作用の発生率が高くなるということを意味します。 。 さらに、首全体をカバーするのではなく、NNL の相関関係に基づいて CTV を描写することにより、CTVn2 の予防的照射レベルまたは線量を低減できると考えられます。
N0 期の患者またはレベル VIIa の孤立転移を伴うリンパ節転移を伴う NPC 患者の CTV 描写。 (A、B) 国際ガイドラインで推奨されている CTV の描写 (青い線は CTVn2 を表します)。 (C、D) この研究で推奨されている CTV の描写 (赤い線は CTVn2 を表し、緑の線は CTVn3 を表します)。
この研究にはいくつかの制限があります。 まず、PLV 領域のリンパ節には病理組織学的検査が存在せず、この深部領域での病理組織学的検査とリンパ節郭清の実施は困難であり、NPC 患者には推奨されません。 第二に、PLV 領域のリンパ節転移は主に NPC 患者で観察されており、患者が他の頭頸部腫瘍でも PLV 領域のリンパ節転移を示すかどうかを確認するためのさらなる研究は行っていません。 第三に、これは後ろ向き研究であるため、結論を裏付ける追跡データはありませんが、前向き研究を実施するための強力な理論的裏付けとなり、私たちはこの結論に基づいて CTV 描写の前向き研究を実施しています。今後結果を報告します。
1706418637
#上咽頭癌におけるレベルV領域の後部の境界とレベルVaの照射線量低減の理論的実現可能性
2024-01-28 04:47:30