家族への配布物検死審問の陪審員は、病院の怠慢により2人の未熟児が数週間以内に相次いで死亡したと判断した。
ウェストミンスター検視裁判所は、エレナ・アリさんとサニー・パーカー・プロプストさんの両名が2020年にチェルシー・アンド・ウェストミンスター病院のスタッフの治療を受けていた際に、重炭酸ナトリウムではなく亜硝酸ナトリウムを投与されていたと聞いた。
月曜日、裁判所は、赤ちゃんのサニーさんについては育児放棄による不法殺人、赤ちゃんのエレナさんについては育児放棄による事故死の判決を下した。
チェルシー・アンド・ウェストミンスター病院NHS財団トラストの最高経営責任者レスリー・ワッツ氏は、「エレナとサニーに提供したケアの不備について、心からお詫び申し上げます」と述べた。
ワッツ氏はさらに、「このような悲劇的な事件が再び起こらないよう、私たちは直ちに対策を講じました」と付け加えた。
10日間の検死審問は、インナー・ウェスト・ロンドンの主任検死官、フィオナ・ウィルコックス教授によって行われた。
家族向け配布資料エレナ・アリさんは2020年4月16日に早産で生まれ、彼女の状態は中等度と分類されました。
2日後、定期的な検査で彼女の血液中に代謝性アシドーシスと呼ばれる酸が多すぎることが判明した。
彼女は重炭酸ナトリウムの点滴を処方されたが、代わりに亜硝酸ナトリウムの点滴を受けた。
彼女はその日亡くなった。
サニー・パーカー・プロプストちゃんは2週間後の4月30日に早産で生まれ、継続的な治療のため新生児集中治療室（NICU）に移されました。
彼は代謝性アシドーシスのため重炭酸ナトリウム点滴も処方されたが、亜硝酸ナトリウム点滴を投与された。 誤ってNICUに保管され、看護スタッフによって選択され投与されたため、事故が発生しました。
彼は5月9日に亡くなった。
家族向け配布資料検死官は、病院の薬剤師長が薬局内の点検に「完全かつ全面的な」不備があり、重炭酸ナトリウムの代わりに亜硝酸ナトリウムの箱が配布されたことを認めたと述べた。
検死審問では、薬局内部の調査では誰が間違った薬を配布したのか特定できなかったと伝えられた。
同病棟の新生児看護コーディネーターは検死審問で、小瓶を手に取って目の高さで確認するという方針は知っていたものの、実際にはそうしなかったと述べた。
彼女は、もしそうしていたら、それが実際には亜硝酸ナトリウムであることがわかったはずだと認めた。
「あと何個ありますか？」
エレナさんの母親セレナ・アリさんは次のように語った。「エレナさんが初めて亡くなったときはとてもショックでした。極度の未熟児で亡くなったと聞かされました。」
「主任看護師から『悪い知らせです。投薬ミスがありました』という電話を受けたのは、それからわずか13日後のことでした。」
サニーちゃんの母親であるカースティン・プロプストさんは、2人の赤ちゃんにこんなことが起こるなんて信じられなかったと語る。
「衝撃的です。特にあのような大きな病院で、しかも2度も起こったのですから、人々が知らないうちにどれだけ多くの出来事が起こっているのか考えさせられます。」
遺族側の弁護士フランキー・ローズ氏は、判決が遺族に4年ぶりの「決着」をもたらすことを期待すると述べたが、「2人の赤ちゃんの世話に関わった看護師による一連の過失と基本的な失敗」を浮き彫りにした。
「社会で最も弱い立場にある未熟児たちが危険にさらされたことは衝撃的だ。エレナさんとサニーさんは、新生児看護師の基本的な仕事である簡単な検査を怠ったために、不必要に命を落とした」と彼女は語った。