メディケイドの最終規則により、マネージドケアとFFS受益者のケアアクセスが改善される

2024 年 4 月 23 日 – CMS は、メディケイドおよび児童健康保険プログラム (CHIP) が管理するケアへのアクセスを改善し、保障の質を高めるための方針を最終決定しました。

メディケイドおよび児童健康保険プログラムの管理されたケアへのアクセス、財務、および質の最終規則とメディケイド サービスへのアクセスの確保の最終規則は、州の支払い、医療損失率、在宅および地域ベースのサービス (HCBS) の支払いなどに対処しています。

メディケイドおよび児童健康保険プログラムの管理されたケアへのアクセス、財務、および質に関する最終規則

これ ルール メディケイドおよび CHIP 管理のケア プランへのアクセスを増やすことを目的としています。 CMS は、定期的なプライマリケアおよび産科/婦人科サービスの場合は 15 営業日、外来のメンタルヘルスおよび薬物使用障害サービスの場合は 10 営業日を含む、予約待ち時間の最大基準を定めました。

各州は、独立した機関を利用して、マネージド・ケア・プランが予約待ち時間の基準と医療提供者名簿の正確性を順守していることを検証する秘密の買物客調査を毎年実施する必要がある。 各州はまた、管理されたケアプランについて登録者の経験調査を毎年実施し、アクセス基準を満たさないプランについては救済計画を実施する必要があります。

この政策では、各州に対し、特定のサービスのマネージド・ケア・プランの支払率をメディケアの支払率と比較し、地域ベースのサービスの支払率を州のメディケイド・プランの支払率と比較する年次支払分析の提出を義務付ける。

この規則は国家主導の支払いにも言及し、州がこれらの支払いを価値ベースの購入支払い取り決めの実装に利用できるように障壁を取り除き、国家主導の支払いに非ネットワークプロバイダーを含めました。 入院患者および外来患者の病院サービス、介護施設サービス、大学医療センターの専門サービスに対する国家主導の支払いに対するプロバイダーの支払いレベルは、平均商業率を超えることはできません。

メディケイド管理ケア計画は、医療損失率報告書の一部として州主導の支払いに対する実際の支出と収入を州に提出する必要があり、州は管理ケア計画ごとに医療損失率を提供する必要があります。 さらに、マネージド・ケア・プランは、特定または回収された超過支払いを 30 暦日以内に州に報告する必要があります。

最終規則では、健康関連の社会的ニーズにより適切に対応するため、州計画に基づく対象サービスや設定の即時または長期的な代替としてILOSを使用できると明記し、代替サービスおよび設定（ILOS）の範囲を明記した。

CMSは、メディケイドおよびCHIP品質評価システム（MAC QRS）のWebサイトは、受益者がメディケイドおよびCHIPの資格およびマネージド・ケアに関する情報にアクセスし、質に基づいてマネージド・ケア・プランを比較し、最適なプランを選択できるワンストップ・ショップとして確立される必要があると述べた。彼らのニーズに応えます。 この規則では、CMS フレームワーク、MAC QRS の要件、および測定値が更新されるプロセスも確立されました。

メディケイド サービスへのアクセスを確保する最終規則

の ルール 各州の医療諮問委員会の名称をメディケイド諮問委員会（MAC）に変更し、各州にメディケイド受給者、その家族、介護者を含む受益者諮問委員会（BAC）の設立を義務付けた。 MAC 会員の 4 分の 1 は BAC から選出されなければならず、各州は MAC および BAC の活動に関する情報を公開しなければなりません。

この規則はまた、HCBSにおける個人中心のサービス計画の監視を強化し、各州がHCBSプログラムを監視するための全国的なインシデント管理システム基準を満たすことを要求し、各州がサービス料金（FFS）を通じて提供されるHCBSに対する苦情処理システムを確立することを要求した。

各州は3年以内に、主婦、在宅医療補助者、パーソナルケア、リハビリテーションサービスへのメディケイド支払いのうち、これらのサービスを直接提供する介護従事者への報酬に費やされるメディケイド支払いの割合に関するデータを収集する準備ができているか報告する必要があり、データを報告する計画もある。 4年以内に。 各州は6年間で、これらのサービスに対するメディケイドの支払いの少なくとも80パーセントが直接介護従事者の報酬に充てられるようにしなければならない。

この規則では、すべてのFFSメディケイド料金表の支払率を公的に利用可能でアクセス可能なWebサイトで公開し、プライマリ・ケア、産婦人科ケア、外来精神保健および薬物使用障害サービスに対するFFS支払率をメディケアの率と比較し、その結果を公表することが各州に義務付けられている。 2年ごと。

州はまた、直接の介護従事者、受益者、その他の利害関係者が少なくとも2年ごとに会合し、直接の介護従事者に支払われる支払率について協議する諮問グループを設立する必要がある。