メディケア パート B の対象となる外来診療とは、定期的な診察、特定の病気や怪我の治療、軽度の外科手術や医療処置、予防ケア、慢性疾患の管理、理学療法、診断処置など、幅広いサービスを指します。 。 2021 年には、従来のメディケア加入者 (約 3,300 万人) の 10 人中 9 人がメディケア パート B の対象サービスを利用していました。これらのサービスはメディケアの支出に占める割合も増加している。 2013 年、パート B サービスはメディケア支出の 43 パーセントを占めました。 2023 年には、支出総額の 49% にまで増加しました。 2033 年には 53% に達すると予想されています。
受けられるケアはどの環境でも同等ですが、一般に、従来のメディケアがそのケアに対して医療提供者に支払う金額は同等ではありません。通常、医療提供者は、メディケアが医師料金表、外来見込み支払システム (OPPS) 方法論、または外来手術センター支払システムのいずれを適用するかに応じて、同じ外来サービスに対して異なる設定で異なる支払率を受け取ります。
このスポットライトレポートでは、メディケアプログラムの支出、医療制度全体のコストの増加、健康のためにプログラムに依存している何百万人もの人々の自己負担額に対する、これらの「サイトベースの」医療提供者への支払いの影響を調査しています。ケア。メディケアにおける外来治療の重要性を強調し、メディケアの外来治療に対するサイト固有の支払いについて説明し、消費者への影響を軽減するための政策解決策について説明します。
サイトベースの支払い: プロバイダーの支払いの問題以上のもの
同じ外来サービスに対するメディケアの支払総額は、通常、病院の外来部門 (HOPD) や外来手術センター (ASC) の方が医療提供者のオフィスよりも高くなります。これは、消費者が外来診療に自己負担する金額と、メディケアと医療システムの総コストの両方に重大な影響を及ぼします。たとえば、2023 年、医師と病院は、HOPD で結腸内視鏡検査を実施することで 1,015 ドルを受け取りました。これは、オフィス環境で同じサービスを提供した場合に医師が受け取る金額 (345 ドル) のほぼ 3 倍で、医師と ASC よりも 60 パーセント以上多くなっています。 ASC で行われる結腸内視鏡検査を受けることができます ($616)。
その他の例については、レポートを参照してください。
医療提供者への支払いに影響を与えるだけでなく、メディケアのサイト固有の支払いは消費者の医療支出にも大きな影響を与えます。メディケア パート B では、消費者は通常、免責金額を満たした上で各外来サービス費用の 20 パーセントを負担します。実際、従来のメディケア加入者は、HOPD で提供されるサービスに対して、オフィス環境で提供されるサービスよりも 2 ～ 4 倍の金額を支払うことがよくあります。たとえば、2023 年の皮膚生検手術の自己負担額は、HOPD で 128 ドル、ASC で 35 ドル、医療機関で 32 ドルでした。
自己負担コストのその他の例については、レポートを参照してください。
システム全体、メディケアのサイト固有の支払いは、さまざまな形で医療費に影響を与えます。 1) メディケア支出を不必要に増加させます。 2) 商業医療保険会社は通常、医療提供者への支払いを従来のメディケア料金の割合として設定するため、医療部門全体の医療費が間接的に増加します。 3) 外来サービスの最高料金を利用するよう医療提供者を動機付ける可能性があります。
メディケアのサイト固有の支払いの影響を軽減する: サイト中立的な支払い改革
サイト固有の支払いによる悪影響に対処しようとするポリシーは、一般に「サイト中立」ポリシーと呼ばれます。これらのポリシーは、外来医療提供者の支払いがサービスの種類に基づいて行われるように償還方法を更新することで、設定に関係なく、同じまたは類似のサービスに対する医療提供者の支払いを調整することを目的としています。施設中立的なポリシーは、どの外来サービスが対象となるか、どの診療施設が影響を受けるかなどのいくつかの要因に応じて、広範囲にわたるものから狭い範囲に焦点を当てたものまで異なります。この報告書は、メディケアにおける既存の施設中立政策と検討されている追加の改革について論じています。
#メディケア加入者にとってなぜそれが重要なのか