メディケア・アドバンテージの最終規則は競争とマーケティング慣行に対処する

2024 年 4 月 8 日 – CMS には 最終的な政策 メディケア アドバンテージおよびパート D プランにおける競争を促進し、行動医療サービスへのアクセスを促進し、欺瞞的なマーケティング手法を削減するためです。

契約年（CY）2025年のメディケア・アドバンテージとパートDの最終規則には、受益者が補償オプションを選択できるよう支援する代理店や仲介業者へのプラン補償に関するガードレールが含まれていた。 プランからの過剰な補償により、受益者は、受益者の健康ニーズではなく金銭的インセンティブに基づいて、特定のメディケア アドバンテージまたはパート D プランに誘導される可能性があります。

CMSは、反競争と反消費者の抜け穴に対処することを目的として、受益者が加入するプランに関係なく代理店やブローカーが受け取ることができる固定金額を設定する報酬を再定義する要件を最終決定した。 同庁は、メディケア・アドバンテージまたはパートDプランへの初回登録に対する国内エージェント/ブローカーの固定報酬を100ドル増額する。

さらに、CMS は、メディケア アドバンテージ組織とパート D スポンサーおよびサードパーティ マーケティング組織 (TPMO) との間の契約条件 (登録に対してボリュームベースのボーナスを提供する条項など) を禁止しています。

TPMO は個人受益者のデータも販売しており、その結果、メディケア アドバンテージおよびパート D プランの欺瞞的なマーケティング戦術が行われています。 最終規則では、CMS は、マーケティングまたは登録のために TPMO によって収集された個人受益者データは、本人からの事前の書面による明示的な同意がある場合にのみ別の TPMO と共有できるという要件を成文化しました。

この規則は、新しい施設専門プロバイダー カテゴリである外来行動医療にネットワーク適切性評価基準を追加することにより、行動医療提供者へのアクセスを改善します。

このカテゴリーの専門家には、結婚および家族療法士、メンタルヘルスカウンセラー、オピオイド治療プログラム提供者、地域精神保健センター、依存症医学の医師、およびメディケアの対象となる依存症治療および行動健康カウンセリングを定期的に提供するその他の提供者が含まれます。

メディケア アドバンテージ プランでは、ネットワークに追加する医療提供者が、1 年以内に少なくとも 20 人の患者に行動医療サービスを提供しているか、提供する予定であることを確認する必要があります。 メディケア アドバンテージ ネットワークには、外来行動健康カテゴリに 1 つ以上の遠隔医療提供者も含まれている必要があります。

最終規則には、メディケア・アドバンテージ計画に対し、受益者に利用可能な補足給付を通知するための支援活動の実施を義務付けるなど、補足給付に対処する政策が含まれていた。 プランは、毎年 6 月 30 日から 7 月 31 日までの間に、未使用の追加給付金に関する年度途中の加入者通知を発行し、未使用の給付金とその給付金へのアクセス方法を受益者に通知する必要があります。

さらに、メディケア アドバンテージ プランでは、慢性疾患者に対する特別補足給付金 (SSBCI) が慢性疾患受益者の健康または全体的な機能を改善する法的基準を満たしていることを証明する必要があります。

CMS は、健康の公平性の観点から利用管理ポリシーと手順を分析する計画を要求するポリシーを完成させました。 利用管理委員会の少なくとも 1 人のメンバーは健康の公平性に関する専門知識を持っている必要があり、委員会は計画で使用されている事前認可ポリシーの計画レベルの健康公平性分析を毎年実施する必要があります。 分析の結果は、計画の Web サイトで公開する必要があります。

健康の公平性要件は、パート D の低所得補助金を受給している受益者、二重受給者、障害者に対する利用管理ポリシーと手順の不均衡な影響を特定することを目的としています。

この規則はまた、ネットワーク外での二重適格特別支援プランの費用負担、メディケア アドバンテージ リスク調整データ検証 (RADV) の不服審査プロセス、およびメディケア パート D 薬物療法管理プログラムに関するポリシーも更新します。 完全なルールを見つけることができます ここ。