プロバイダーが CMS 監査を無視できない理由

よくある誤解を解いておきましょう。CMS が医療プランを監査するとき、プロバイダーは無関心ではありません。実際にはその逆です。あなたがメモを書いているのであれば、お金が流入するか回収されるかを決定するのはあなたの文書です。

医師として、私はプライマリ・ケアの臨床医とマネージャーの両方として働いてきましたが、常に価値に基づくケアの下振れリスクにさらされている組織内で働いてきました。そして、どの役割においても、明らかなことが 1 つありました。それは、文書の正確さが財務パフォーマンスと品質の成果を形成する上で重要であるということです。

CMS がメディケア アドバンテージ プランを監査するとき、本質的には、提出されたカルテ自体をレビューすることによって医師グループを監査することになります。メモがコンプライアンス基準を満たしていない場合、プランにはペナルティが課せられ、そのペナルティは自分に戻ってきます。

監査は増加するばかりです。今年、 CMS の下でそれを確認しました RADV最終規則、新たに2,000人の監査人を雇用し、メディケア・アドバンテージの監視を拡大する積極的な計画を開始した。結果？さらにクローバック。メモをさらに精査してください。

データがそれを裏付けています: 2023 年には、 CMS監査済み 計画の79％は過去最高。合併症を伴う糖尿病、COPD、心不全、不整脈などの症状における継続的なミスコーディングにより、大幅な支払い調整が発生しました。

しかし、監査は医療計画だけを対象としたものであり、私のクリニックではありませんよね?

監査は患者の構成に関係なく、CMS プログラム全体で行われます。パネルのほとんどが商業患者またはメディケイド患者である場合でも、メモはレビューに引き込まれる可能性があります。

メディケア アドバンテージ (MA) では、保険会社が CMS と直接契約しており、RADV 監査は実際にプランを対象としています。しかし、これらの監査は診断コードを検証するために医療記録に依存しています。

最新の 2023 給付年 HHS-RADV の結果 この傾向が裏付けられています。発行会社 10 社中 8 社近くが監査を受けており、これまでで最も高い割合であり、リスクの高い状況は引き続き誤って認識されています。たとえば、合併症を伴う糖尿病は 679 件、COPD は 420 件、心不全は 617 件、不整脈は 540 件で未検証でした。

そしてそれはMAだけではありません。従来のメディケア、ACO、共有貯蓄プログラム、さらにはメディケイドにおいても、医療提供者は危機に瀕しています。たとえば、 2024 年度、メディケイド 不適切な支払いの 79.11% は書類の不備に起因すると推定されており、不正行為ではなく事務処理上の不備が支払いミスを引き起こすことがいかに多いかを浮き彫りにしています。これに加えて、RAC 監査人やその他のプログラムの整合性レビューが定期的にサポートされていない診断を特定し、関連する支払いを回収します。

結論としては、文書の遵守は「医療計画の問題」ではないということです。 RADV、RAC、UPIC、またはメディケイドのレビューを通じて、メモは CMS が使用する証拠となり、プログラム全体で監査できます。

そして、ここに多くの人が忘れている部分があります。たとえ現在監査を受けていなくても、CMS は最大 7 年前まで遡ることができます。

したがって、健康保険や請求会社だけに頼って自分を守ってもらうことはできません。彼らのレビューはチャートの一部のみをカバーしており、リスクの高いメモとパネルの大部分が公開されたままになっています。これらの制限を認識することが、組織を真に監査防止するための第一歩です。

しかし、私の医療プランと請求会社はすでに私のメモを監査しています。それだけでは十分ではないでしょうか?

完全ではありません。たとえ直接監査を受けていなくても、文書は依然として危険にさらされています。多くの臨床医は、支払者または請求先のレビューによって完全に保護されると考えていますが、それは危険な思い込みです。

監査は請求処理に関するものではありません。重要なのは、毎日書くメモの正確さです。また、他のシステムと同様に、保険や請求の監査にも長所、短所、制限事項があり、信頼する前に理解しておく必要があります。それらを分解してみましょう。

保険会社の監査

保険会社がチャートを監査するときの目標は、文書のギャップを見つけて収益を保護することです。通常、記録のサンプルをレビューして、診断とリスク調整コードがサポートされていることを確認します。これはエラーの特定に役立ちますが、CMS への準拠は保証されません。

コーダーの厳密性も異なります。見落としがあると、CMS がフラグを立てる可能性があります。また、監査結果は多くの場合、より大きな集団に適用されるため、たとえ少数の診断が見逃されたとしても、回復のきっかけとなる可能性があります。

• 長所: 請求の正確性が向上し、明らかな間違いが防止され、過剰支払いや過小支払いが削減されます。
• 短所: サンプルに限定され、コーダの解釈に依存し、高リスクのエラー CMS ターゲット (例: キャリーオーバーの急性コード、アクティブ対履歴) を見逃すことがよくあります。
• 制限: サンプルベースのセーフティ ネット。保険会社の監査はすべてのメモが準拠していることを保証するものではなく、CMS はプランに一度も触れられていない記録を審査する場合があります。

請求会社の監査

請求会社の監査は、収益サイクルを維持することを目的としています。彼らは、請求されたサービスが文書と一致していることを確認して、請求の拒否が少なく支払われるようにすることに重点を置いています。彼らは料金の捕捉、コーディングの正確さ、フォーマットをチェックしますが、文書が規制監査に耐えられるかどうかはチェックしません。つまり、請求エラーは減りますが、クローバックからは保護されません。

• 長所: 請求ミスや請求の拒否を防ぎ、よりスムーズなキャッシュ フローをサポートします。
• 短所: コーディングとクレームの照合のみに焦点を当てており、臨床レビューや CMS 監査に対する保護はありません。診断がサポート文書標準 (MEAT、DST など) を満たしているかどうかは検証しません。
• 制限事項: コンプライアンスの防御ではなく、収益の流れに役立ちます。請求監査は拒否からは保護しますが、クローバックや再補填は保護しません。

結論: 保険会社や請求会社の監査は表面的な問題を捉えますが、どちらも文書を監査に対応できるものにはしません。それらだけに依存することは、玄関のドアを施錠し、裏口のドアを全開にしたままにするようなものです。 CMS がメモをレビューすると、ギャップが明らかになり、収益のリスクがあなたに降りかかります。

では、次のステップは何でしょうか?テクノロジーを活用したプロアクティブな監査。

最も信頼できるアプローチは、CMS が問題を発見するのを待つのではなく、積極的にメモを監査することです。 AI を使用すると、すべてのメモをリアルタイムで確認して、ドキュメントのギャップやサポートされていない診断にフラグを立てることができます。エラーは早期に発見され、レビューはサンプルだけでなくすべてのノートにわたってスケールされ、チームは手動レビューに比べて時間を節約できます。

一般的なグループでは、プログラマーは複雑さに応じて 1 時間に 10 ～ 25 個のチャートをレビューします。これを組織全体に拡張するのはすぐに困難になります。テクノロジーは方程式を変えます。小規模なコーディング チームが、追加コストのみですべてのメモをレビューできるようになります。

CMS の監査活動の増加と支払者および請求書の監査の限界を考慮すると、これが従うべき戦略です。適切なツールを使用すると、収益を保護し、リスクを軽減できます。しかし、ツールだけでは十分ではありません。永続的な変化は、コンプライアンスを文化とワークフローの中核部分として扱うリーダーの連携にかかっています。

しかし、監査証明は時間がない作業なのでしょうか?

結局のところ、患者の構成がどのようなものであるかは重要ではありません。あなたのメモは監査に引き込まれる可能性があり、また引き込まれることになります。 CMS があなたの目の前に届くまで待つのは戦略ではなく、リスクです。今こそ、その先を行くときです。 CMS からのシグナルは明確であり、現実には、監査はもはや「するかどうか」ではなく、「いつ行うか」という問題ではありません。

良いニュースは、テクノロジーが方程式を変えたことです。かつては高額な FTE が必要だった作業を、今ではすべてのチャートにわたって簡単に拡大できるようになりました。つまり、チームが連携している場合に限り、業務を中断することなく収益を保護できます。コンプライアンスは、サイドプロジェクトではなく文化の一部である必要があります。そのため、文書化は、より多くのお金を追いかけるための方法ではなく、実際に行われている仕事に適切なお金を確保する方法として、本当の意味で理解されるようになります。

コンプライアンスに正しい方法で取り組むと、収益を守るだけではありません。あなたは自分の評判と使命を強化します。

写真：タナコーン・ラパッタラナン、ゲッティイメージズ

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