ヒルツィック氏：FTCは薬局の給付金管理者に不正行為を訴える

2022年、大手薬局仲介会社の幹部は、自社のビジネスモデルの有害な現実を認めた。

これは、顧客を系列薬局や「優良」薬局、あるいは宅配子会社に誘導することで、多額の不当請求をすることを目的としていた。

約20万人の患者が服用している白血病治療薬グリベックのジェネリック版について、幹部は社内メモで「この薬は非優遇薬局（コストコ）では97ドル、優遇薬局のウォルグリーンでは9000ドル、優遇宅配では19,200ドルで入手できる……。当社は顧客を積極的に宅配に誘導するプラン設計を作成した。宅配では薬価が約200倍高くなる」と記した。

幹部は「見た目は良くないので、対処する必要がある」と結論付けた。

そのメモの内容は、 連邦取引委員会の新しい報告書これは、国内最大手の薬局給付管理者（PBM）間の標準的な運用手順です。

もともとは1960年代に、医療保険会社の請求処理を支援し、医師や病院に最も安価な代替薬を勧め、製薬会社との交渉で保険会社に大きな影響力を与える仲介者として考案されたが、すぐにアメリカの断片化された医療制度におけるもう一つの特別な利害関係者になってしまった。

FTCによると、ヘルスケア複合企業の統合と成長の波により、3大PBMが米国で処方される処方箋の約80％を管理している。これらのPBMは「薬剤費を高騰させ、メインストリートの薬局を圧迫」することで利益を上げるのに十分な力を蓄積し、独立系薬局を廃業に追い込んでいる。

かつては高額な薬剤費への解決策として提案されていたが、現在では消費者にとっての薬剤価格を押し上げるシステムの中心となっている。

1990年代から、大手PBMのいくつかが製薬会社に買収され、利益相反が生じ、連邦政府による投資撤退命令につながった。

その後、PBM業界内で合併と買収の波が起こり、保険会社や薬局会社による買収が続いた。CVSは2007年に当時最大のPBMであったCaremarkを買収し、UnitedHealthは2015年に当時第4位のPBMであったCatamaranRxをOptumRxに合併した。

2000年から2021年の間に、ドラッグストアチェーン、健康保険会社、マネージドケア企業、PBMなど39の個別のヘルスケア企業が、シグナ、CVS、ユナイテッドヘルスという3つのヘルスケア巨大企業に統合されました。

CVSヘルス社は、処方薬市場の34％を支配するケアマークPBMだけでなく、保険会社アエトナと約9,000のドラッグストアも所有している。

処方薬市場シェアが 23% の Cigna Group は、通信販売 PBM の Express Scripts と Cigna 保険会社を所有しています。UnitedHealth Group は米国最大の健康保険会社で、1,000 のウォークイン ヘルス クリニックと医師グループを所有しています。OptumRx PBM を通じて、処方薬市場シェアは 22% です。

市場シェア7%で第4位のPBMであるヒューマナと合わせて、これらの複合企業は2016年に合計4,560億ドルの収益を上げ、これは全米医療費の14%に相当します。現在、これらの複合企業は1兆ドル以上の収益を上げており、これは米国の医療費の22%に相当します。

これらの合併や買収が予想通り反競争的な影響を及ぼすにもかかわらず、反トラスト法執行機関は一つも異議を唱えなかったと、目をつぶっていた反トラスト法規制当局の一つであるFTCは述べている。

FTCによれば、PBMが利益を増やすために用いる戦略の一つに、健康保険や患者を自社の系列薬局チェーンに誘導することが挙げられる。

患者の中には、PBM が保険会社（親会社を含む）と結んだ契約の結果、指定された薬局で薬を購入しない限り、保険会社が薬をカバーしてくれないことに気づいた人もいる。しかし、顧客は提携薬局で支払う自己負担額が、独立系薬局で支払う自己負担額よりも高くなる可能性がある。

FTC のスタッフは、「専門処方箋」 (PBM が特定の薬にしばしば説明なしに付ける指定) のうち、55% が提携薬局で調剤されていることを発見しました。メディケアのパート D 処方箋補償の処方箋では同じ割合は発生しませんでした。連邦法では、これらの処方箋はほぼすべての認可薬局で調剤できることが義務付けられているためです。パート D 処方箋のうち、PBM 提携薬局で調剤されたのはわずか 22% でした。これは、法律で禁止されていない薬局に患者を誘導している可能性があることを示しています。

この統計は、上位3社のPBMのうち、名前が明かされていない2社からの提出資料から得られたものだ。3社目は必要なデータを提出しなかった。

FTCはまた、医薬品の価格設定における比較的新しい問題、つまり医薬品処方集で優先的な地位を得るために製薬会社がPBMにリベートを支払うことについても触れている。

同局は、製薬会社とPBM間の契約を調査したところ、一部の製薬会社はPBMが競合薬（ブランド薬と化学的に同一のジェネリック医薬品を含む）を処方リストから除外するか、競合薬をカバーする前に事前承認を求める場合に、より高いリベートを約束していることが明らかになったと述べている。

実際、FTCは CVS、シグナ、ユナイテッドヘルスを訴える準備 インスリンに関して製薬会社とリベートを交渉する際のPBMの戦術をめぐって訴訟が起こされている。訴訟はまだ計画段階にあり、時期は不明だ。

予想通り、大手PBMとそのロビイストたちは、FTCの報告書に多くの不満を抱いている。同機関は、この報告書を2022年に開始された調査の一環である暫定スタッフ報告書と説明している。

シグナのエクスプレス・スクリプツの広報担当者は、この報告書が「明らかに不正確」であると批判した（ただし、私宛の電子メールでは具体的な内容は明らかにしなかった）。CVSの広報担当者は、処方薬価格の高騰は製薬会社の責任だとし、「PBM交渉ツールの使用を制限しようとするFTCの取り組みは、むしろ製薬業界に利益をもたらすことになる」と述べた。オプタムは、私のコメント要請に返答しなかった。

PBMのロビー活動機関である製薬ケアマネジメント協会の会長JCスコット氏は、FTCが「事実やデータに関係なく、あらかじめ決められた結論」を押し進めていると非難した。

同庁は、医療関係者や一般市民から寄せられた1,200件以上の意見を参考に、PBMが関連サービスに利益をもたらし、安価なジェネリック医薬品への患者のアクセスを妨げ、本来顧客に還元されるべき割引を懐に入れるために使用していると非難されている一連の手法を概説した。

FTCはまた、次のような訴訟を調査した。 オハイオ州がエクスプレス・スクリプツに対して2023年に起こした訴訟PBMは「薬、特に命を救う薬を必要としているオハイオ州民は、要求された価格を支払うだろう。選択肢は二者択一だ。支払うか、苦しむかだ」という情報を悪用していると非難している。

訴訟によると、製薬会社はPBMのリベート要求に屈服し、PBMの処方薬リストから外されるのを避けている。「患者はより多く支払い、製薬会社の取り分は少なくなり、PBMは莫大な利益を得る。」

PBMは長年、製薬業界のターゲットとなってきました。 製薬会社が指摘 あるいは保険会社が処方薬価格高騰の責任を負っているという非難をかわすためだ。

これらすべての組織が価格高騰の責任を共有しているのは事実かもしれない。しかし、過去数十年の間に、これらすべてが同じタコの触手になった。ドラッグチェーン、医師グループ、保険会社、PBMが複合企業に統合されたことで、医薬品価格高騰の責任を特定することがはるかに困難になった。

FTC によれば、PBM と非系列薬局間の契約は「不透明で複雑、かつ条件付きであるため、特定の薬に対して最終的にどの薬局が支払われるのかを把握することが困難」だという。その結果、小規模な非チェーン薬局は市場から締め出され、「全国の人々にとってコストの上昇とサービスの質の低下につながる」可能性がある。

FTCの報告書には、ジェネリックがん治療薬に関する2つのケーススタディが掲載されており、FTCによれば、PBMは提携薬局に対して、提携していない薬局よりも多くの処方箋に対して払い戻しを行い、2020年から2022年半ばにかけて、これらの提携薬局は薬剤費の全国平均を上回る約16億ドルの粗利益を上げたという。

これらの薬は、前立腺がん治療薬ザイティガのジェネリック版と、白血病治療薬グリベックのジェネリック版である。これらの薬を調剤する薬剤師への高額な償還率は「患者の自己負担額の増加につながる可能性がある」とFTCは述べている。言い換えれば、「PBMは、患者が前立腺がんや白血病などの重篤な病気の治療に使用する薬の価格を下げていない」ということだ。

これら 2 つの薬による利益を、PBM が処方薬全体から引き出せる可能性のある利益で拡大すると、その損失は驚くべきものになります。

「PBM は、彼らが管理する民間医療保険プランとメディケア パート D 処方薬プランに、提携薬局に全国平均価格または提携していない薬局に支払われる価格を大幅に上回る料金を支払わせているようです。」

こうした市場操作の結果から逃れられる者はいない。FTCによると、大部分が一般市民や規制当局から隠されている内部取引は、医療保険制度がオバマケアで義務付けられている保険適用基準を満たしていることを示すために政府に提出する統計を歪曲し、複合企業が規則を「ごまかす」ことを可能にしている可能性があるという。

大企業などの自家保険顧客の医療費を押し上げ、結果として従業員の医療保険を削減する可能性がある。

こうした規制は患者の自己負担額を引き上げ、一部の医薬品の保険適用範囲を縮小させ、あるいは患者に処方薬の節約を促し、お金を節約するために健康を危険にさらす可能性がある。パートDに影響を及ぼす範囲で、政府支出を押し上げる可能性がある。

オハイオ州の訴訟を引用すると、PBM は大手製薬会社の不当利得に対する対抗手段として創設された。しかし、PBM が「法外な手数料を徴収できるほどの力を持つようになると、解決策が問題になった」という。

FTCは、複数のPBMが提出が義務付けられている情報を当局に提供しておらず、調査の完了を妨げているため、中間報告書を発行したと述べている。

報告書の冒頭で、FTC は、企業は「速やかに」行動しなければ、法廷に引きずり出されることになると警告している。FTC は今すぐに訴訟を起こすべきだ。なぜなら、PBM の沈黙の掟は、よく知られた疑問を提起するからだ。彼らは一体何を隠しているのだろうか？