トランプ政権、医療詐欺に対する大規模な取り締まりを発表し、手頃な価格を優先
イニシアチブは不正行為を撲滅するためのプログラムの完全性の強化に関する意見を求めています
本日、ホワイトハウスで、JD・バンス副大統領、保健福祉長官（HHS）のロバート・F・ケネディ・ジュニア、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）管理者のメフメット・オズ博士は、患者と納税者を保護し、手頃な価格を改善するために、メディケアとメディケイドの不正行為を取り締まる新たな措置を発表した。この措置には、さらなる調査が完了するまでの間、疑わしい請求の支払いを防ぐために、ミネソタ州における四半期ごとの連邦メディケイド資金の2億5,950万ドルの延期が含まれる。特定の耐久医療機器、補綴物、装具、消耗品（DMEPOS）サプライヤーに対するメディケア登録の全国的な一時停止。また、CMS がその取り組みをどのように拡大し強化し続けることができるかについての関係者の意見を含む、詐欺防止を支援するためのアメリカ国民に対する全国的な行動の呼びかけも含まれています。これらの手順は、不正行為を事前に防止し、悪役の責任を追及し、納税者の資金を保護するための、調整されたデータ主導の戦略を反映しています。
「何十年にもわたって、メディケア詐欺によりアメリカの納税者から数十億ドルが流出してきたが、これはもう終わる」とケネディ長官は述べた。 「私たちは、古い『支払って追跡』モデルをリアルタイムの『検出して展開』戦略に置き換え、高度な AI ツールを使用して不正行為を即座に特定し、不適切な支払いを流出前に阻止します。」
「CMSは、クッキー瓶に手を突っ込んだ詐欺師を捕まえる試みはもう終わった。代わりに、私たちは瓶に南京錠をかけ、彼らを餓死させている」と管理者のオズ氏は語った。 「この積極的なアプローチは、詐欺を撲滅し、納税者のお金を保護し、私たちのプログラムに依存している弱い立場にあるアメリカ人が必要なケアを確実に受けられるようにするのに役立ちます。」
ミネソタ州：2億5,950万ドルの連邦メディケイド資金の延期
メディケイドは州と連邦政府が共同で資金提供しています。 CMS は、メディケイド資金が合法的に使用され、州が不適切な支払いを検出、防止、回収するための効果的なシステムを維持することを保証する必要があります。これらの義務が履行されない場合、CMS は連邦資金の提供を保留、延期、または不許可にする権限と責任を負います。 2026年1月、CMSはミネソタ州に対し、プログラムの完全性の欠陥に対処するための州の是正措置計画に満足するまで連邦資金の提供を保留する意向を通告した。 CMSはまた、連邦資金が疑わしい請求に向けられていないことを確認するために、プログラムの完全性に焦点を当てた見直しを実施する意向をミネソタ州に通知した。
- パーソナルケアサービス;
- 家庭および地域ベースのサービス。そして
- その他の実務者サービス。
CMSは、進行中の審査中に州が対応し、情報と文書を提供する機会を確保しながら納税者の資金を保護するために、これらの連邦資金を延期しています。ミネソタ州がプログラムの完全性に関する重大な脆弱性を一掃できなかったり、支出が許容可能であることを証明できなかったりした場合、CMSは来年にかけて10億ドル以上の連邦資金の投入を延期する可能性がある。 CMS はまた、ミネソタ州における詐欺、浪費、虐待の根本的な原因に対処するための是正計画を実行するミネソタ州の取り組みを引き続き厳しく監督しています。
全国的な DMEPOS 登録一時停止/メディケア プログラムの整合性への取り組み
CMS は、耐久性のある医療機器、補綴物、装具、消耗品 (DMEPOS) 企業によるメディケアの不正請求を防ぐために断固とした措置を講じています。一部のDMEPOSサプライヤーに対する新規メディケア登録の6カ月間の一時停止は、CMSが昨年この分野での不正請求の疑いで15億ドル以上を停止したことに基づいている。 DMEPOS サプライヤー登録一時停止により、CMS は特定の DMEPOS 企業によって長年行われてきた詐欺、無駄、悪用の事例をさらに軽減するための追加の保護措置を検討できるようになります。これは、医療用品会社の最初の登録および過半数所有権の変更に関するすべての申請に適用されます。
CMS はまた、メディケア プログラムへの参加が取り消されたプロバイダー/サプライヤーに関する情報 (国家プロバイダー ID と取り消しの理由を含む) を公開する予定です。この追加の透明性により、患者および民間保険会社を含む支払者は、どの医療提供者が政府によるそのような行政執行措置の対象となっているかを理解できるようになります。
詐欺、浪費、乱用の削減により、メディケア受給者のコストが削減されます。例えば、皮膚代替品の不正な価格設定慣行に対処するためのCMSの最近の取り組みは、メディケア・パートBプログラム全体の支出を削減することにより、メディケア受給者の保険料を月額11ドル引き下げるのに貢献した。 CMS が市場価格や臨床価値に合わせて支払いレートを調整すると、高価格製品に対する不必要な支払いや高額な支払いが減ります。メディケア パート B の保険料は、予測されるプログラム費用の一部をカバーするように設定されているため、特定の皮膚代替品などの高価な品目への支出を削減することは、総支出の直接的な削減につながります。結果として、これらの節約は保険料の伸びの鈍化に貢献し、医療上必要な治療へのアクセスを維持しながら受益者にとって自己負担費用をより手頃な価格に保つのに役立ちます。
CRUSH イニシアチブ – 利害関係者の意見の要請
CMS は、CMS の疑わしい医療を発見するための包括的規制 (CRUSH) イニシアチブに基づく将来のルールの策定に役立つ情報を提供するために、当局が詐欺防止に取り組むことができる追加の方法について、関係者の経験と知識に基づいた意見の提供を求めています。 CRUSH の情報要求 (RFI) は、メディケア、メディケイド、児童健康保険プログラム (CHIP)、健康保険市場における詐欺、浪費、虐待、およびプログラムの非効率性を防止、検出、対応する CMS の能力を強化する方法について、州、医療提供者、サプライヤー、支払者、テクノロジー企業、患者擁護者、受益者などを含む幅広い利害関係者からの意見を求めています。利害関係者は、既存の当局と新しい規制アプローチのアイデアの両方について意見を提供できます。
本日発表された措置は、データ主導型の防止とリアルタイムの強制執行を通じて詐欺、無駄、悪用と闘う CMS の広範な戦略に基づいています。 2025 年、CMS は不正行為を撲滅する戦いで次のような大きな進歩を遂げました。
- 高度な分析、省庁間の調整、法執行機関とのパートナーシップを活用して、不正の疑いのあるメディケアの支払い57億ドルを一時停止する。
- 15 億ドルの不正な DMEPOS 請求を阻止。
- 医療上の必要性やその他の補償要件を確認するメディケアの事前承認チェックを満たしていないため、不必要な商品やサービスに対するメディケア請求122,658件を拒否。
- 不適切な行為を理由に、5,586 のプロバイダーおよびサプライヤーのメディケア プログラムへの請求権を取り消す。
- 潜在的な法的措置のために法執行機関に37億ドルの請求を含む372件の詐欺紹介を送信。そして
- 28の州および米領バージン諸島とCMSと州の税金詐欺パートナーシップを開始し、医療および税金詐欺を犯した医療提供者および供給業者に対する州連邦の取り締まりを強化する。
DMEPOS 一時停止の詳細については、次のリンクを参照してください。 連邦官報 で： https://www.federalregister.gov/public-inspection/2026-03971/medicare-medicaid-and-childrens-health-insurance-programs-nationwide-temporary-moratoria-on。
CRUSH 情報要求に関するコメントは、2026 年 3 月 20 日までに次の方法で提出する必要があります。 連邦官報 で： (CMS-6098-NC を参照)。
CMS の不正行為防止の取り組みの詳細については、www.cms.gov/fraud をご覧ください。
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