サプライズ禁止法により1,000万の医療費の高額請求は防げたが、IDRの利用は増加

2024 年 1 月 30 日 – ある報告書によると、サプライズ禁止法 (NSA) は、2023 年の最初の 9 か月間で 1,010 万件の突然の医療費請求を防ぐのに役立ちました。 調査 AHIP およびブルークロスブルーシールド協会 (BCBSA) より。

商用健康保険またはグループ健康保険に加入している人を対象に、No Surpriss Act が 2022 年 1 月 1 日に施行されました。 法律では、民間医療保険の対象となる患者が救急サービスの対象となる場合、またはネットワーク外の医療提供者によってネットワーク内の施設で治療を受ける場合、施設または医療提供者は患者にネットワーク内の費用負担額を超える請求をすることはできないと規定している。

この法律はまた、ネットワーク外の医療提供者または施設への医療保険の支払いに関する紛争を解決するプロセスも創設しました。

AHIPとBCBSAは2023年11月にこの調査を健康保険提供者80社に配布し、全国の商業加入者1億3,900万人に相当する21件の回答を得た。 回答した健康保険提供者は、現在の加入状況、2023年1月から9月までに発生および支払われた保険金請求の数、これらの保険金請求のうちNSAの対象となるものはどれか、独立紛争解決（IDR）に提出された保険金請求の数を共有しました。

回答者は、NSA の対象となる 660 万件の請求を報告しました。 2022年国勢調査による商業登録者数の総数（2億1,300万人）を掛け合わせると、AHIPとBCBSAは、全米で1,010万件の保険請求がNSAの対象となると推定した。

NSA の対象となる請求の大部分は、調査に基づく 520 万件、国の推定に基づく 800 万件の初回支払いによって解決されました。 30 日間の公開交渉プロセスに入った申し立ては 4 分の 1 未満で、そのほとんど (73%) は IDR プロセスを開始することなく解決されました。

NSA が制定される前、CMS は、毎年 17,000 件の請求が IDR プロセスに入るだろうと推定していました。 ただし、2022 年 4 月 15 日から 2023 年 3 月 31 日までに 334,828 件の紛争が開始されました。 14倍大きい 代理店の見積もりよりも。

2023年10月にIDRプロセスに関連する新たな規制を提案した後、政府は翌年に42万件の紛争が開始されると予測した。 ただし、AHIP と BCBSA は、2023 年 1 月 1 日から 9 月 30 日までに 67 万件近くの請求が IDR プロセスに提出されたと推定しており、この数字はまだピークに達していないと考えられます。

AHIPとBCBSAは、IDRの利用の増加は、一部の医療提供者や病院が利益を増やすために仲裁プロセスを悪用しようとしている可能性があることを示している可能性があると示唆した。

この調査では、医療保険提供者の67％が、NSAの制定を受けて2021年以降、医療保険提供者ネットワークを拡大したと回答していることも判明した。 支払者の 3 分の 1 は、プロバイダー ネットワークが変更されていないと報告しましたが、減少したと報告したプランはありませんでした。