カリフォルニア州、医療費の上限設定を試みる最新の州に

カリフォルニアの 医療費負担適正化局 医療費の急増を抑制する計画は極めて困難な課題に直面している。

2022年に設立されたこの機関の目標は、特に最も恵まれない州民の健康状態を改善しながら、医療をより手頃で利用しやすいものにすることだ。そのためには、無秩序に広がり、しばしば機能不全に陥っている医療制度や、互いに、そして州と闘ってきた経験が豊富な強力な業界関係者との継続的な闘いが必要になるだろう。

新しい機関は、保険会社、病院、医療グループが州の医療制度の地位を争う中で、コスト抑制に協力させることができるだろうか？ 4,050億ドルの医療経済? 金銭的報酬が、一見無限に思える数のサービスや処置に対して法外な料金を請求することよりも、質の高いケアを提供することに結びつくようにシステムを変革できるでしょうか?

結論はまだ出ていないが、それは何年も続く可能性がある。

カリフォルニアは 第9州 コネチカット州、デラウェア州、マサチューセッツ州、ネバダ州、ニュージャージー州、オレゴン州、ロードアイランド州、ワシントン州に続いて、各州が年間医療費の目標を設定することになった。

マサチューセッツ州は2013年に年間支出目標を導入し、これを最初に実施した州となった。パンデミック以前に実績があるほど歴史のある州はマサチューセッツ州のみだが、その結果はまちまちだ。最初の5年間のうち3年間は年間医療費の増加が目標を下回り、全国平均を下回った。しかし、最近では医療費が大幅に増加している。

2022年には医療費の増加 マサチューセッツ州の目標を超えた 大幅な差で。支出抑制の取り組みを監督するために設立された州機関である保健政策委員会は、「対処しなければ、医療制度が手に負えないものになるという憂慮すべき傾向が数多くある」と警告した。

隣のロードアイランド州では、病院の料金値上げを制限する既存の政策にもかかわらず、 医療費支出全体の伸びを上回った 2019年に施行された予算は目標をわずかに上回った。2020年と2021年は、支出はパンデミックの影響で大きく左右された。2022年には、支出増加率は州の目標率の半分にとどまった。 コネチカット そして デラウェア州対照的に、両国とも2022年の目標を上回りました。

これらはすべて進行中の作業であり、カリフォルニア州の当局は、医療費のさらなる支出を必要とする州の政策と人口動態の現実に直面して、ある程度臨機応変に対応することになるだろう。

そして、医療業界は、不当に高い価格、不必要な治療、高額医療の過剰利用、行政上の無駄、そして、ますます多くの病院が少数の人々の手に委ねられることによるインフレ的状況に直面しており、必然的に業界からの反発に直面することになるだろう。

「業界に支出の伸びを抑えるよう伝えるということは、収益の伸びを抑えるよう伝えるのと同じだ」と、マサチューセッツ州に拠点を置き、カリフォルニア州を含むさまざまな州でコンサルティング業務を行っているコンサルティンググループ、ベイリット・ヘルスの社長マイケル・ベイリット氏は言う。「そして、それは『利益率を抑えなければならない』と受け止められるかもしれない。これは非常に難しい話し合いだ」

カリフォルニア州の最も重要な医療部門のいくつかは、この新興の医療費負担適正化機関の目標に公然と反対することは避けながらも、反対を表明している。

4月に、医療費負担適正化局が年間一人当たり支出増加目標を3％とすることを検討していたとき、カリフォルニア病院協会は 手紙を送った 病院側は「当局と協力する用意がある」と述べた。しかし同協会は、提案された数字はカリフォルニア州の人口高齢化、メディケアへの新たな投資、その他のコスト圧力を考慮していないため、あまりにも低すぎると主張した。

病院グループは、2025年から2029年までの5年間で平均5.3％の支出増加目標を提案した。これは、 年間平均5.2%増加 2015年から2020年の5年間で一人当たりの医療費が増加。

病院協会が手紙を送ってから5日後、手頃な価格の委員会は やや攻撃性の低いターゲット 2025年には3.5％から始まり、2029年には3％に下がる。協会の最高経営責任者であるカーメラ・コイル氏は、 声明の中で 委員会の決定は、高齢化社会、 メンタルヘルスと依存症治療、そして 労働力不足。

州の医師を代表するカリフォルニア医師会は、 同様の懸念同団体によると、段階的に導入される新たな目標は当初の計画よりも「それほど不合理ではない」が、同団体は「患者のアクセスと医療の質に現実的に悪影響を及ぼす不自然に低い支出目標に反対し続ける」という。

しかし、ここで州を少し評価しよう。州が着手しようとしているミッションは非常に野心的で、その背後にある動機に異論を唱えるのは難しい。それは、必要な医療を受けられなかったり、医療費を捻出するために他の重要な家計費を削ったりしている何百万人ものカリフォルニア人に、何らかの経済的な理由を付け加え、救済を提供することだ。

パサデナ在住のスシュミタ・モリスさん（38歳）は、流産後に南カリフォルニア大学ケック病院で昨年7月に受けた外来手術の請求書を見てショックを受けた。モリスさんによると、手術はわずか30分で終わり、医師から700ドル強の請求書を受け取ったとき、彼女はそれを支払った。しかしその後、病院から総額9,000ドル近くの請求書が届き、彼女の負担額は4,600ドル以上になった。

モリスはケックの請求オフィスに何度も電話をかけ、請求の明細を求めたが、何の解決にもならなかった。「『あなたは高額控除プランをご利用です』という機械的な返答でした」と彼女は言う。「しかし、私は、行われたことに対して妥当な額の請求書を受け取るべきでした」。彼女はその請求書の支払いを拒否しており、間もなく回収業者から連絡が来ると予想している。

より手頃な医療への道のりは長く、大きな課題や予期せぬ出来事が山積しており、状況を変え、かなりの柔軟性が求められる可能性があります。

ある程度の柔軟性が組み込まれています。まず、支出増加に対する州の上限は、状況により支出増加が正当化されることを示すことができる医療機関、業界セグメント、または地理的地域には適用されない可能性があります。たとえば、高齢で病気の患者や人件費の急激な増加などです。

こうした正当な理由なく限度額を超えた場合、最初のステップはパフォーマンス改善計画となる。それがうまくいかなかった場合、いつになるかはまだ決まっていないが、ある時点で、予算管理局は、組織が目標を超過した額の全額に相当する罰金を課すことができる。しかし、データ収集、その後の目標超過者との話し合い、そして潜在的な改善計画の策定には時間差があるため、少なくとも 2030 年まではそうなる可能性は低い。

カリフォルニア州では、当局者、消費者擁護団体、医療専門家らは、コスト動向に関する堅牢かつ機関固有のデータに基づいたすべての関係者の関与により、透明性が高まり、最終的には説明責任が強化されるだろうと述べている。

カリフォルニア大学サンディエゴ校の公衆衛生学教授で、医療費負担軽減委員会のメンバーでもあるリチャード・クロニック氏は、特定の医療機関の費用動向に関する公開データは乏しいと指摘する。しかし、「将来的にはそれがわかるでしょう」と同氏は言う。「そして、そのことがわかって、その情報が公になることで、それらの組織にいくらかの圧力がかかると思います」

この記事は KFF健康ニュース、出版 カリフォルニアヘルスライン、編集上独立したサービス カリフォルニアヘルスケア財団。

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