カリフォルニアのメディケイド実験、CalAIM、サービス提供を非営利団体に頼る : Shots

カリフォルニア州ターロック — ホルヘ・サンチェスは若い頃のほとんどの期間、定期的に空気を求めて息を切らし、時には吐きそうになるほど激しく咳き込むこともあった。 母親は彼を深夜に緊急治療室に連れて行き、呼吸が止まらないように一緒に寝た。

ファビオラ・サンドバルさんは現在4歳の息子ホルヘ君について、「息子は生まれたときからこうした問題を抱えていましたが、何が喘息の引き金になったのか分かりませんでした」と語った。何でも試してみてください。」

1月、地域の医療従事者らがターロックにあるサンドバルさんの自宅を訪れた。ターロックは果物や木の実の果樹園からの砂埃が空気中に舞うカリフォルニア州セントラルバレーの都市だ。 彼らはサンドバルさんの家に危険がないか徹底的に調べ、刺激の強い洗剤、芳香剤、空気中の粉塵や殺虫剤が喘息発作を引き起こす可能性があると説明した。

チームはまた、空気清浄機、空気中のほこりを吸い取る特殊な掃除機、低刺激性のマットレスカバー、湿度センサーなど、小売では数百ドルで販売される商品もサンドバル氏に提供した。 数か月以内に、ホルヘさんは呼吸が楽になり、外で走ったり遊んだりできるようになりました。

在宅診療と備品の費用は、カリフォルニア州メディカルの低所得住民向けメディケイド健康保険プログラムによって支払われた。

ギャビン・ニューサム知事は野心的な計画の先頭に立っている 120億ドルの実験 Medi-Cal を、医師や看護師だけでなく、健康的な食事の提供や支援などの多数のサービスを提供する地域の医療従事者や非営利団体に依存する、医療保険会社と社会サービス提供者の両方に変革することを目的としています。 ホームレスの人たちは住居費を払っている。

これらのグループは、資金の分け前をめぐって企業と競争し、医療サービスを提供する広大なメディカル官僚組織の新たな一部門となり、カリフォルニアの医療を再定義している。 1500万近く 低所得層の住民 年間予算は1,580億ドル。

しかし、労働者不足、健康保険会社との交渉、複雑な請求および技術システムにより、地域団体が新しいサービスを提供する能力が妨げられている。5 年間にわたる野心的な実験の 3 年目に入った現在、資格のある患者のうち、ほんの一部のみがサービスを提供している。恩恵を受けました。

中央カリフォルニア喘息協同組合のシニアディレクター、ケビン・ハミルトン氏は、「これはまだ非常に新しいことであり、現時点では誰もが圧倒されているだけなので、進みが遅い」と述べた。

同氏によると、この共同事業は2022年初頭以来、サンドバル氏の息子ホルヘ氏を含む8つの郡で約3,650人の患者にサービスを提供してきたという。 同社はセントラルバレーのMedi-Cal患者に対する長年の経験があり、新たな取り組みの資金のうち約150万ドルを受け取っている。

対照的に、オレンジ郡の主要なメディカル保険会社である CalOptima Health は喘息給付金の提供には初めて取り組み、これまでに 58 人の患者に契約を結んでいる。

CalOptimaのMedi-Cal担当エグゼクティブディレクター、ケリー・ブルーノ・ネルソン氏は、「喘息サービスを開始するのは非常に難しい」と述べた。 「私たちは、誰も関わりたくない人々にサービスを提供できるコミュニティベースの組織をもっと必要としています。」

基本的なニーズを満たし、将来的には医療費を削減します

２期目の民主党員ニューサム氏は、自身の特徴的な医療イニシアチブについて次のように述べている。 CalAIMとして知られていますは、ホームレスのカリフォルニア人、里子、元受刑者、依存症と闘う人々など、州で最も病気で最も弱い立場にある患者のケアにかかるコストの削減を目指している。

在宅喘息治療に加えて、CalAIM は次のことを提供します。 13 の広範なカテゴリ 社会サービスの充実に加えて、対象となる患者を 1 対 1 のケアマネージャーと結び付けて、食料品の買い物から仕事探しに至るまで、健康になるために必要なものをすべて手に入れるのを支援する特典も含まれています。

ニューサム氏によれば、目標は人々の健康を保ち、救急外来の受診などの高額な治療を回避し、最終的には納税者のお金を節約することだという。

Medi-Cal に参加している 25 のマネージドケア保険会社は、提供するサービスを選択し、それを提供するためにコミュニティ グループと契約することができます。 保険会社は非営利団体や企業と大小合わせて約4,300件の契約を締結している。

これまでに、約 103,000 人の Medi-Cal 患者が CalAIM サービスを受け、約 160,000 人にパーソナルケアマネージャーが割り当てられています。 州のデータによると、対象となる可能性が高い数十万人の患者のうちの一部です。

「私たちは皆、医療については初心者であり」、官僚制度をうまく切り抜ける方法を学ぶことは「非常に異質な概念です」とエグゼクティブディレクターのヘレナ・ロペス氏は言う。 より大きな希望、リバーサイド郡とサンバーナーディーノ郡で子供たちが活動的になれるように野球のスパイクを配るなどの社会サービスを提供する非営利団体です。

小規模な非営利団体、メディケイドからの支払いを受けるために多額の初期費用がかかる

ティファニー・シックラーが走る コイノニア ファミリー サービス、カリフォルニア州の里子たちにメンタルヘルスやその他の種類のケアを提供し、患者の駐車違反切符の支払いも支援しました。 しかし、このプログラムは限られた予算で苦戦している。

CalAIMを通じて報酬を受け取るには、「これをやりたいなら、これらの新しいシステムをすべて学ばなければなりません」と彼女は言いました。 「これは学習曲線が非常に長く、特に十分な資金がない場合には非常に時間がかかり、イライラするものでした。」

ニューサムの広報担当者ブランドン・リチャーズ氏はCalAIMを擁護し、同州は「医療の最先端」にあり、州は「これらの新しいサービスとサポートの認知度」を高めるよう取り組んでいると述べた。

非営利団体や企業にとって、CalAIM は金儲けの機会であり、州保健当局のトップは恒久的なものにしたいと考えている。 より多くの人々にサービスを提供し、新しいサービスを提供するために国から多額の支払いを受けている医療保険会社は、サービス提供者と一部を分け合っている。

地域によっては、アイオワ州に本拠を置き、全米に調理済みの食事を配達するマムズ・ミールズ社など、地域団体が新たな資金調達をめぐって全国企業と競合している。

Mom’s Meals は近隣の非営利団体よりも有利です。なぜなら、同社はメディケアの高齢者に長年サービスを提供しており、慢性疾患患者向けに宅配食の CalAIM 特典をすぐに提供し始めることができたからです。 しかし、同社の最高栄養責任者であるキャサリン・マクファーソン氏は、「ママズミール」でさえ、医師や患者がそれが選択肢であることを必ずしも知っているわけではないため、対象となるすべての人に届けられていないと述べた。

「利用率はまだそれほど高くありません」と彼女は言う。 「しかし、請求と医療との契約を行う部門がすでにあったため、私たちは有利な立場にありました。」

仲介業者もCalAIMの数十億ドルに注目しており、Mom’s Mealsのような既存の組織に対抗する小規模組織を支援するために現れている。 たとえば、ニューヨークを拠点とする 非営利金融基金 は、ホームレスサービス提供者に対し、より多くの契約を獲得し、給付金を拡大する方法をアドバイスしています。

フルサークルヘルスネットワークは 70 の会員組織を擁し、小規模な非営利団体が主に家族や里子を対象としたサービスの開発と提供を支援しています。 フルサークルはカイザー・パーマネンテと契約を結び、ヘルスケア大手がコミュニティグループのネットワークにアクセスできるようにした。

フルサークルの最高経営責任者カミーユ・シュレーダー氏は、「組織がこれまでよりもはるかに早くこれらの特典を開始し、より弱い立場にある人々に届けられるようにする」と述べた。 「これらの組織の多くは現場での信頼と専門知識を備えた草の根組織ですが、医療に関しては初心者です。」

地域団体が直面する最大の課題の 1 つは、対象となる患者を見つけ、参加するよう説得する上で鍵となる職員の雇用です。

カリフォルニア・ヘルスケア財団の労働力専門家であるキャスリン・フィリップス氏は、地域団体が労働者を雇用し、新しい技術プラットフォームの費用を支払うための十分なシードマネーがないと述べた。 「彼らは必要な信頼、文化的能力、言語の多様性をもたらしてくれます」と彼女は言う。 「しかし、この労働力を構築するには、より多くの資金と償還が必要です。」

健康保険会社は労働力を増やそうとしていると述べている。 例えば、カリフォルニア州最大のMedi-Cal保険会社であるLA Care Health Planは、雇用やその他のCalAIMニーズのために地域組織に6,600万ドルを寄付していると同グループの首席医療責任者サミール・アミン氏は述べた。

「彼らにはこれらすべてを行う人員が不足しているため、私たちは医療インフラを構築する方法を彼らに教えながら、それを支援しています」と彼は言いました。 「誰もが勝利を望んでいますが、一夜にして成功するわけではありません。」

セントラル・バレーでは、ホルヘ・サンチェス氏が CalAIM の初期の幸運な受益者の 1 人です。

彼の母親は、息子の喘息をコントロールする方法を彼女に教えるために何度も訪問し、何時間も費やしてくださった地域の医療従事者と築いた信頼のおかげだと考えています。

「以前は漂白剤を使った掃除が好きだった」が、漂白剤が呼吸障害を引き起こす可能性があることを知った、とサンドバルさんは語った。

医療従事者の勧告を実行して以来、サンドバルさんは4年ぶりにホルヘさんを夜一人で寝かせることができるようになった。

サンドバルさんは、新しい掃除機の汚れたダストカップを指差しながら、「このプログラムと利用可能なすべてのものがあるのは素晴らしいことです」と言いました。 「今では息子は喘息の発作がそれほど多くなくなり、走り回って普通の子供になっています。」

この記事を作成したのは、 KFF健康ニュース、 健康問題に関する詳細なジャーナリズムを作成する全国的なニュース編集室であり、米国の中心的な運営プログラムの 1 つです。 KFF。 KFF Health News は、 カリフォルニア・ヘルスライン、編集上独立したサービスです。 カリフォルニア ヘルスケア財団。