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2024-09-04 05:25:19
ブリスベンセンター内のケアンズターミナルコントロールユニット(TCU)の監督を担当するコントローラーは、午前5時15分頃に交代勤務のコントローラーによって発見され、徹底的な調査と見直しが行われた。 疲労管理の実践ATSB の調査により、この職員は夜勤終了後、毛布をかけて椅子 2 脚にまたがって眠っているのが発見されたことが明らかになった。報告書によると、この従業員は 12 日間で合計 10 回の夜勤を行っていた。
ATSBのアンガス・ミッチェル委員長は、管制官の眠気の原因として「時間帯、管制官の担当する部門の作業負荷が非常に少ないこと、夜勤が連続して複数回ある勤務表のパターン、そして管制官が椅子2脚にまたがって横になるという決断をしたことにより、居眠りするリスクがさらに高まったこと」など、いくつかの要因が関係していると説明した。
オーストラリア運輸安全局の発表によると、管制官は休憩時間が不十分な夜勤を繰り返していたため、回復のための睡眠をとる能力に影響が出ていた可能性が高いという。
この事故はケアンズ TCU 空域の航空交通がない時間帯に発生し、シフトが終了するまで飛行は予定されていなかったが、無線警報で目覚めた管制官が「睡眠慣性」を経験した場合、通信の遅延、誤った指示、または予期しない交通侵入への対応の困難につながる可能性があった。
「この出来事によって直ちに悪影響が出ることはなかったが、作業スケジュールと疲労リスク管理の改善の必要性が浮き彫りになった」とミッチェル氏は述べた。
調査では、エアサービス・オーストラリアの疲労管理に対する全体的な取り組みに体系的な問題があることも明らかになった。特に、リソース不足による勤務表の戦術的調整に過度に依存し、疲労の累積的な影響に効果的に対処できなかったことが問題となった。「戦術的変更に過度に依存したため、勤務スケジュールから生じる疲労リスクを適切に特定または軽減できなかった」とミッチェル氏は指摘した。
調査結果を受けて、エアサービス・オーストラリアは、特にノース・クイーンズランドで従業員を増強し、疲労評価・管理ツール(FACT)を更新しました。
このツールは、当初は監督者が低作業負荷を疲労の危険として認識していなかったため、その有効性が限られていましたが、新しいガイダンスとトレーニングによって強化され、交通量の少ない状況を高リスクのシナリオとして扱うことに焦点を当てています。
民間航空安全局 (CASA) は航空交通サービス疲労リスク管理システムに関する新しい要件を導入しており、Airservices は CASA と協力して、これらの更新された標準に自社の慣行を適合させ、フィードバックを取り入れてさらなる改善を推進しています。
#オーストラリア政府航空管制官が居眠りしているのが発見され新たな規制を制定へ