HDCのレポートによると、それは女性の2回目の妊娠であり、彼女の最初の問題のために、彼女はリスクが高いと分類されました。
彼女の3回目のエピソードで、女性は観察のためにオークランド病院に移送されました。
当初、超音波が要求されましたが、その後、彼女が1週間前に持っていたことが発見された後にキャンセルされました。
翌朝までに、彼女の出血は落ち着き、彼女は別の日に病院に滞在し、2回目の尿検査を受けることを勧めた産科医に見られました。しかし、テスト結果は提供されていません。
彼女の出血が落ち着いたので、彼女は助産師の世話に家に送られました。しかし、女性はHDCに、釈放されたとき、胎児の動きの変化を監視することの重要性については助言されていないと語った。
彼女はHDCに、彼女も助産師も退院書類を与えられておらず、3週間にわたって成長スキャンが予約されたと語った。
電子退院計画が作成されましたが、オークランド地区保健委員会は、「LMCに退院を通知する必要性に関するコミュニケーションに明らかに誤りがある」と認めました。
当時の標準的な慣行はLMCに退院を通知することであると述べたが、臨床メモを書いた助産師のスタッフはプロセスを認識していなかった。
女性は彼女と彼女の助産師の間でテキストメッセージを作成し、退院について彼女との議論がなかったことを示し、彼女とのコミュニケーションを促進しませんでした。
助産師は、彼女が病院を去った翌日に彼女が女性と話をしたことを遡及的に指摘したが、女性は彼女が家に帰った後、助産師との電話はないとHDCに言った。
助産師は、事前に整理された出産前の任命の前に女性が彼女に連絡しなかったという証拠を与えました。
何が起こったのか、その任命で議論されたものについては、相反するアカウントがあります。
女性は、彼女が胎児の動きについて懸念を提起したと言い、赤ちゃんの動きが大幅に変化したことを助産師に伝えたと言いました。しかし、助産師は、女性は懸念を引き起こさず、胎児の動きは正常だったと言いました。
HDCはまた、助産師の記録管理、特に同時期のメモを作成できなかったことについて懸念を提起しました。
32週間で、女性は早すぎる労働になりました。医療スタッフが鼓動を見つけることができなかったとき、赤ちゃんが子宮内で死亡したことが確認されました。
女性は娘を働き、出産しました。
HDCの調査結果
その決定において、HDCは、臨床意見の違いを調和させることができないと述べ、超音波を引き受けなかったことは健康と障害のコード違反に相当しないことがわかりました。
しかし、オークランド病院への入学中の女性のケアの側面は、許容できる標準のケアに達していないことがわかりました。
特に、女性は、なぜ産科のレビュー後24時間病院に留まり、尿中タンパク質/クレアチニン比（PCR）テストを繰り返すために、彼女が病院に留まるという最初の計画から離れた理由について明確に文書化された理論的根拠なしに退院した」と報告書は述べた。
また、彼女の退院情報は、紹介病院または助産師に伝えられていないことがわかりました。
これらの問題は、女性が合理的なケアとスキルを提供されなかったことを意味し、それに応じて、コミッショナーは理事会がコードに違反したことを発見しました。
コミッショナーは、特に胎児の動きとさらなる監視について議論されたものと実際に理解されたことに関して、特に女性によって提供された情報について、女性に提供された情報について不利なコメントをしました。
しかし、委員会は、助産師の文書の基準のために、提供された正確な情報について発見することができませんでした。
助産師は、彼女が苦情を非常に真剣に受け止めたと言い、これは彼女が長年の実践で受けた最初の苦情だった。
「私は…このケースを多くのことを反映した後、私の文書は私が提供したケアと情報を反映する必要があることに気づきました」と報告書は助産師を引用しました。
委員会は、委員会が家族に謝罪することを推奨し、また、先量子出血を呈した女性の調査に関連するガイドラインを明確にすべきかどうかを検討することを推奨しました。
また、助産師は、妊娠中の胎児の動きと胎児の健康を監視することで完了したワークショップまたはトレーニングセッションの証拠をHDCに提供することを推奨しました。
キャサリン・ハットンは、ウェリントンに拠点を置くオープンジャスティスレポーターです。彼女は20年間ジャーナリストとして働いてきました。 ワイカトタイムズ およびRNZ。最近では、彼女は法務省でメディアアドバイザーとして働いていました。
#オークランドDHBは死後の赤ちゃんで終わったリスクの高い妊娠中にケアに失敗しました