ローザという名前の患者が、フェンタニルを吸うという非常に現実的な夢を見た後、彼女がびしょぬれに汗をかいて目を覚ましていると言っていると想像してください。
夢は彼女に狂っているようです。 3か月前、新たに妊娠したローザは、良い親であることを視覚化し始めました。彼女は、ついにストリートフェンタニルの自己破壊的な使用を放棄する時だと気づきました。多大な努力で、彼女は始めました ブプレノルフィンによる治療 彼女のオピオイド使用障害のため。
期待されているように、彼女は苦痛から解放されることを非常に安心しました 禁断症状 – 落ち着きのない足、不安、骨の痛み、吐き気、悪寒 – そして、罪悪感、恥、依存症で生きることの苦労から。それでも、ローザは、フェンタニルのやりがいのあるラッシュについて一日中黙っていることに気づきました。そして彼女はそれらを逃れることができませんでした 夜の夢。
ローザは、彼女の医師であるブプレノルフィンのより高い用量を求めています。あなたは彼女の要求を慎重に考えます。あなたの診療所はそれに続きます 食品医薬品局の処方ガイドライン それは20年以上にわたってほとんど変化していません。 「ターゲット」用量として、現在の処方（16ミリグラム）を推奨しています。あなたは、ほとんどの患者がそれよりも高い用量を必要としないという医療提供者間の一般的な見解を知っています。 多くの人が信じています その患者や他の人は、余分な丸薬を使用して高くなるでしょう。
しかし、何度も訪問した後、あなたはローザをよく知っていると感じます。あなたは彼女の誠実さを信じています。彼女は責任ある25歳で、予定を逃すことのないフルタイムの仕事をしています。彼女は現在、長年のソファサーフィンの後、両親と安定した住宅を持っています。あなたはしぶしぶ同意し、彼女の毎日の投与量をさらに1回8ミリグラムの丸薬で上げ、合計24ミリグラムします。
彼女の次の訪問で、ローザは、より高い用量が彼女の昼間のフェンタニルの渇望を解決したが、悪夢は続いているとあなたに言います。彼女はさらに高い用量を試してみたいと思っています。
どのように対応する必要がありますか？ FDAガイドラインは、彼女の新しい用量を超える利益を支持する証拠はないことを明確に述べています。あなたはローザの誠実さとあなた自身の判断を疑い始めます。
低用量の害
この仮説的なシナリオは、ブプレノルフィンがあった2002年以来、米国で数え切れないほどのシナリオが行われました 最初に承認されました オピオイド使用障害の治療法として。かかりつけの医師として 中毒医学に特化しています「標的用量」や24ミリグラムの最大用量でさえ、まだ離脱症状を経験している患者に頻繁に出会ったことがあります。
ローザのような人々は、対照的なフェンタニルの渇望に悩まされている – 目を覚ましているか夢の中で – 治療を去って中毒に戻るリスクが高い。しかし、2019年から2020年まで ブプレノルフィン処方のわずか2％ 24ミリグラムを超えるために書かれました。
離脱症状と渇望により、回復の滞在が困難になります。
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私の仕事の中で、共同設立者兼メディカルディレクターとしての人々の何人かを助けることができました。 低バリアクリニックこれは、人々がブプレノルフィンを使いやすくすることを容易にするクリニックです。私は、臨床医に、現在のものが患者のニーズを満たしていないと信じていたときに、より高い用量を提供するように頼みました。
用量の選択は、生死の決定かもしれません。もう1つのピルで32ミリグラムに増やすと、多くの場合、患者の違いが生じます 治療にとどまるか、治療を辞めます。治療を辞めるリスクは、私たちが通常低バリアのクリニックで見る患者にとって特に重要です。 深刻な生活の課題。患者は時々余分な錠剤を渡したり販売したりすることがありますが、研究は一貫して違法に得られた薬が 最も一般的に自己治療に使用されます – 治療が利用できない場合は、離脱を制御し、オピオイドを辞めるのを助ける。
私のワシントン州のメディケイドは、2019年に最大32ミリグラムまでの処方料金の支払いを開始しました。しかし、臨床医はまだ他からの制約に遭遇する可能性があります 健康保険会社 とで 薬局。テネシー州、ケンタッキー州、オハイオ州などの一部の州が持っています 法律で固まった用量制限。
適切な用量を見つける
2013年からフェンタニルが全国を席巻したため、適切な治療用量を見つけるという課題は、臨床医と患者にとってより深刻になりました。フェンタニルは現在、規制されていないオピオイド供給を支配しています。ヘロインよりも強い50倍であるフェンタニルは、低用量のブプレノルフィンがその効果に対抗する能力を圧倒します。
ブプレノルフィン – ブプレノルフィンとナロキソンの混合を含むブランド名Suboxoneでも知られるブプレノルフィンは、脳のオピオイド受容体を活性化する両方の癖を伴うオピオイド薬であり、 それらを部分的にブロックします。それは、陶酔感の報酬をブロックしながら、離脱症状や渇望を防ぐのに十分なオピオイド効果を提供します。それは他のオピオイドのように痛みを和らげますが、呼吸を止めません。過剰摂取による死亡のリスクを劇的に減らすことができます 最大70％。
医学には、aがあります 一般的な懸念 その量が多すぎると、有毒な影響があるかもしれません。しかし、多くの臨床医と研究者が観察しているように、いくつかの治療量が少なすぎると、フェンタニルに戻った患者による死亡など、害にもつながる可能性があります。
非常に多くの患者がより高い用量によく反応しているのを観察した後、私の同僚と私は医学文献をより多くの情報を探しました。私たちは発見しました 12を超えるレポート 1999年まで、ブプレノルフィンの利点が少なくとも32ミリグラムまで着実に増加するという証拠を提供しています。
高用量では、患者 より長く治療を続けてください、 違法なオピオイドを頻繁に使用します持っている C型肝炎などの合併症が少ない持っている 緊急治療室への訪問と入院が少ないそして 慢性的な痛みにはあまり苦しんでいません。脳スキャンは、32ミリグラムのブプレノルフィンを示しています より多くのオピオイド受容体を占有します – 一部の脳領域の受容体の90％以上 – 低用量と比較して。ある研究では、ブプレノルフィンの十分な量が直接できることが示されました フェンタニルの過剰摂取を防ぎます。
違法なオピオイドがより強力になるにつれて、依存症はより致命的になり、治療をより緊急にします。
いくつかの健康状態の患者は、特に高用量の恩恵を受ける可能性があります。 Rosaの場合のように、妊娠中は、離脱症状はより強くなる可能性があります 代謝が変化します これにより、ほとんどの薬の血液濃度が減少します。妊娠前に及ぼす影響のレベルを維持するために、より高い用量が必要になる場合があります。さらに、慢性疼痛、心的外傷後ストレス障害、または長年のオピオイドの使用を伴う私のクリニックの患者は、24ミリグラムを超える用量で緩和を見つける可能性が最も高いことがわかりました。
アメリカ中毒医学協会がお勧めします
治療の4つの目標：オピオイドの離脱の抑制、違法オピオイドの影響をブロックし、オピオイドの渇望を止め、違法オピオイドの使用を減らし、回復指向の活動を促進します。
同様に、患者はaを求めます 快適で効果的な用量 – つまり、離脱症状や渇望を回避し、違法薬物使用と関連する心配とストレスを避けることができるものです。また、多くの患者は、臨床医に信頼され、受け入れられ、理解されていると感じることを切望しています。その目標を達成するには必要です 共有された意思決定。
臨床医は、患者が治療のすべての目標を満たしていることを決して確信できません。しかし、安定した住宅や関係の改善など、肯定的な生活の変化を報告する患者は、目を覚ましている間、または夢を見ている間、渇望が低いか、渇望がないと報告している患者は、現在の用量に満足する可能性があります。投与量が32ミリグラムに増加して進行しない患者の場合、臨床医は、 30日間のブプレノルフィン注射さらに高い用量を提供できます メタドンへの移行オピオイド使用障害のための他の非常に効果的なFDA承認薬。
FDAガイドラインの変更
2022年8月、中毒医師のチーム FDAを移動しようとしました ブプレノルフィンの投与ガイドラインを変更する。彼らは、固定された「標的」用量ではなく、症状の緩和と違法薬物使用の減少を含むブプレノルフィンに患者がどのように反応するかに基づいた近代化されたガイドラインを求める請願書を提出しました。彼らは、患者が24ミリグラムを超える用量の恩恵を受けたという証拠を誤って否定した言語を削除するように頼みました。
FDAは聞いた。 2023年12月、ブプレノルフィンの投与に関する証拠をレビューするために、主要な中毒臨床医、研究者、政策立案者との公開会議を開催しました。このグループは、24ミリグラムを超える用量で利益を示す広範な研究があったという圧倒的なコンセンサスになりました。さらに、彼らは、フェンタニルが薬物供給に浸透する前に行われたガイドラインの投与結論が今日適用されたかどうかを疑った。
治療は、患者が自分のニーズが理解されていると感じたときに最も効果的です。
スペンサープラット/ゲッティイメージズ
その後、FDAが応答しました。 2024年12月に発表しました 新しいブプレノルフィンの推奨 それは標的用量に言及することはなく、24ミリグラムを超える利益の証拠の存在を否定することはありません。 FDAの新しいガイドラインが処方パターン、保険および薬局の制限、および州法を有意義に変更するかどうか、いつ、いつかを知るのは時間のみです。
国民を維持するため 過剰摂取による死亡の低下への傾向各効果的な治療の可能な限り最良の使用は重要です。しかし、トランプ政権 メディケイドへの提案された削減 – ブプレノルフィンの処方のほぼ半分をカバーする – 危険にさらされているアクセスを真剣に受け止めます。未処理中毒のほとんどの人は、効果的な用量や 行動の健康、ソーシャルワーク、回復サポートサービス 最高の結果に必要です。研究は、a ブプレノルフィン処方の急激な減少 2023年のメディケイド補償制限に続いて発生しました。
オピオイド使用障害は治療可能です。ブプレノルフィンはうまく機能し、適切な用量で与えられたときに命を救います。不十分な用量は、単に生き残り、人生を改善しようとしている患者を直接傷つける可能性があります。
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#オピオイド依存症の場合治療不足はフェンタニルの過剰摂取につながる可能性があります #医師は説明します
2025-05-27 12:48:00